Экзистенциальная психотерапия - Ирвин Ялом

Основная теория депрессии связана с моделью «наученной беспомощности», разработанной Мартином Зелигманом, в которой постулируется, что различные компоненты депрессии (аффективный, когнитивный и поведенческий) являются последствиями рано усвоенного представления, что результаты (то есть награды и наказания) находятся вне собственного контроля. Человек, пришедший к выводу об отсутствии причинно-следственной связи между поведением и его результатами, не только перестает эффективно действовать, но также начинает проявлять признаки депрессии. Изложенная в экзистенциальных понятиях, данная модель означает простую вещь: люди, убежденные в отсутствии своей ответственности за происходящее с ними, могут жестоко расплачиваться за это. Избегая платы в виде переживания экзистенциальной тревоги, сопутствующей сознаванию ответственности, они, как утверждает Зелигман, могут развить в себе фатализм и депрессию.

Модель депрессии как наученной беспомощности родилась в лаборатории и основана на наблюдении, что экспериментальные животные, подвергнутые неотвратимому стрессу, потом становятся менее адаптивными в условиях стресса, которого можно избежать. Например, собаки, получившие удар электрическим током, которого никак нельзя было избежать, впоследствии менее способны избегать вполне отвратимого электрического удара, чем собаки, прежде получавшие удар, которого можно было избежать, или вовсе не получавшие удара током". Множество раз ученые пытались провести аналогичное лабораторное исследование на людях. Например, испытуемые подвергались воздействию неотвратимого шума, и при последующем тестировании, будучи помещены в человеческий аналог ящика «шатл» для экспериментов на животных, они совершали больше неудачных попыток уклониться от вполне отвратимого шума: либо они демонстрировали ухудшенные результаты в определенных тестах на решение проблем*".

Подобные результаты показывают, что после того, как индивиды «научены» в лаборатории тому, что их поведение не может вывести их из ситуации, дальнейшее адаптивное поведение этих людей оказывается повреждено. Кроме того, Дэвид Клайн и Мартин Зелигман обнаружили, что депрессивные индивиды (не подвергавшиеся предварительному воздействию неотвратимого шума) справлялись с тестами примерно так же, как это делали недепрессивные испытуемые после получения дозы неотвратимого шума. Уильям Миллер и Мартин Зелигман получили аналогичные результаты, применяя тесты на решение проблем. В других экспериментах было обнаружено, что депрессивные испытуемые (в отличие от недепрессивных) имели низкие ожидания успеха в решении лабораторных задач, причем позитивное подкрепление не приводило к повышению этих ожиданий.*

* Интересный концептуальный парадокс существует между двумя моделями депрессии – моделью наученной беспомощности и когнитивной моделью, описанной Аароном Беком (Aaron Beck). Согласно последней, депрессивный пациент характеризуется негативными ожиданиями и выраженной тенденцией брать на себя персональную ответственность за исход событий. Депрессивные пациенты обвиняют себя за события, несомненно находившиеся вне их контроля (например, психотические депрессивные больные могут винить себя в войне или естественной катастрофе). В превосходном обзоре Линн Абрамсон и Гаролд Закайм (Linn Abramson amp; Harold Sackeim) обсуждают этот пока не разрешенный парадокс.

Суммируем: исследования локуса контроля, широко применяемого психологического фактора, концептуально соотносимого с понятиями принятия и отвержения ответственности, свидетельствуют о том, что избегание ответственности (внешний локус контроля) ассоциировано с некоторыми формами психопатологии, особенно с депрессией. Лабораторная парадигма депрессии как наученной беспомощности дополнительно подтверждает это.

Что говорят нам исследования об источнике индивидуальной позиции по отношению к контролю ответственности? Имеются некоторые данные, указывающие на то, что характер локуса контроля обусловлен ранним семейным окружением: последовательное, теплое, внимательное и чуткое окружение создает предпосылки для развития внутреннего локуса контроля, в то время как непоследовательная, непредсказуемая и относительно неблагоприятная среда (более характерная для низших социоэкономических классов) порождает ощущение личной беспомощности и способствует формированию внешнего локуса контроля. Порядок рождения также значим: первенцы более склонны становиться интерналами (возможно, потому, что они гораздо чаще оказываются в позициях ответственности за домашние дела и собственное поведение, и им чаще поручают присматривать за младшими детьми).

Повышает ли психотерапия сознавание ответственности? Помогает ли это?

В нескольких исследовательских программах изучалась связь между эффектом терапии и смещением локуса контроля. Джон Джиллис и Ричард Джессо (John Gillis amp; Richard Jessor) показали, что у госпитализированных пациентов, состояние которых улучшилось, локус контроля сместился в интернальную сторону. П.С. Дуа (P.S. Dua) сообщает, что программа бихевиоральной терапии в популяции делинквентных подростков привела к смещению локуса контроля извне вовнутрь. Стефан Новик и Джарвис Бернес (Stefan Novick amp; Jarvis Bernes) показали возрастание интернальности локуса контроля у депривированных городских подростков в результате проведенного с ними в летнем лагере тренинга эффективности. В нескольких исследованиях, проведенных с участниками инкаунтер-групп, обнаружено, что групповой опыт способствовал увеличению интернальности локуса контроля. К сожалению, все эти исследования были недостаточно строго спланированы, в них либо вовсе не использовались контрольные группы, либо использовался «внетерапевтический» контроль, не позволяющий учесть эффекты Готорна. Кроме того, результаты носят характер корреляции, и остается неизвестным, то ли состояние пациента улучшилось благодаря смещению локуса контроля, то ли локус контроля сместился благодаря улучшению состояния.

Другой исследовательский подход был основан на изучении субъективных отчетов пациентов после завершения терапии. В ответ на вопрос о том, какие аспекты терапии они нашли наиболее полезными для себя, пациенты часто называли обнаружение и принятие персональной ответственности. В исследовании двадцати пациентов, успешно завершивших групповую терапию, мы с коллегами использовали состоящий из 60 пунктов тест Q-сортировки,* оценивающий «механизмы изменения» в терапии. Эти шестьдесят описаний были составлены исходя из двенадцати категорий «лечебных факторов» (каждая описывалась пятью утверждениями): 1) катарсис; 2) понимание себя: 3) отождествление – имеется в виду с другими участниками группы, кроме терапевта; 4) реорганизация семейного статуса; 5) постепенное внушение надежды; 6) универсальность, то есть обнаружение того, что у других есть сходные проблемы; 7) групповая сплоченность принятие другими; 8) альтруизм – полезность для других; 9) предложения и советы; 10) межличностное научение на «входе» – узнавание индивидом того, как его воспринимают другие; 11) межличностное научение «на выходе» – совершенствование навыков межличностных отношений; 12) экзистенциальные факторы.

* Пациентам предъявлялись шестьдесят формулировок того, что может происходить в результате терапии (каждая – на отдельной карточке), и предлагалось рассортировать их все по семи категориям (от «чрезвычайно полезно» до «минимально полезно»).

«Экзистенциальная» категория состояла из следующих пяти утверждений:

Осознание того, что жизнь иногда устроена нечестно и несправедливо.

Осознание того, что в конечном счете не избежать какой-то части жизненных страданий и смерти.

Осознание того, что какова бы ни была близость с другими людьми, все равно я должен справляться с жизнью в одиночку.

Встреча с базовыми вопросами моей жизни и смерти, благодаря которой я могу теперь проживать свою жизнь более честно и меньше вовлекаться в тривиальности.

Осознание того, что я несу конечную ответственность за то, как проживаю свою жизнь, независимо от того, сколько поддержки и руководства получаю от других.

В этом исследовании терапевты не были экзистенциально ориентированными, а вели традиционные группы общения; категория «экзистенциальных факторов» была внесена почти в последний момент. Но когда результаты были проанализированы, мы с изумлением обнаружили, что многие пациенты сочли для себя весьма важными эти «вбрасывания», не входящие в традиционную терапевтическую программу. Категория экзистенциальных факторов в целом оказалась на шестом месте по значимости среди двенадцати категорий (это ранжирование было основано на среднем значении ранга составляющих категорию пунктов). Особенно высокую значимость имел пункт 5: «Осознание того, что я несу конечную ответственность за то, как проживаю свою жизнь, независимо от того, сколько поддержки и руководства получаю от других». Среди всех шестидесяти пунктов теста он оказался на пятом месте по значимости.