Когнитивная психотерапия расстройств личности - Аарон Бек

Понятие нарциссического расстройства личности (НРЛ), как оно определено в DSM-III и DSM-III-R (табл. 11.1), прежде всего основано на психоаналитической литературе, описывающей отдельные случаи (Akhtar & Thomson, 1982; Frances, 1985). Как и в случае с другими расстройствами личности, оценка присутствия или отсутствия диагностических критериев для клинического нарциссизма страдает значительной субъективностью и основана на различных допущениях (Stangl, Pfohl, Zimmerman, Bowers, & Corenthal, 1985; Widiger & Frances, 1985; АРА, 1980, p. 7). Диагностическая надежность для этого расстройства личности низка (Spitzer, Forman, & Nee, 1979). Повышение диагностической надежности и демонстрация концептуальной валидности требуют более репрезентативного набора независимых, наблюдаемых форм поведения, наряду с определенными критериями хронического характера расстройства и связи между ситуациями, и, возможно, меры прототипичности случая (Widiger & Frances, 1985). Исследования, целью которых является выделение сложных поведенческих актов, связанных с определенными чертами (например: Buss & Craik, 1983; Livesley, 1986), вселяют надежду на успех. Когнитивная направленность исследований также может способствовать спецификации наблюдаемых признаков нарциссизма.

Тотальный паттерн грандиозности (в фантазии или поведении), недостаток эмпатии и гиперсенситивность к оценкам других, начинающиеся в ранней взрослости и существующие в разных контекстах, на что указывают по крайней мере пять из следующих признаков:

1) реагирует на критику гневом, чувством стыда или унижения (даже если эти чувства не выражены);

2) склонен к эксплуатации в межличностных отношениях: использует других для достижения собственных целей;

3) имеет гипертрофированное чувство собственной значимости, например преувеличивает достижения и таланты, ожидает «особого» отношения к себе без соответствующих достижений;

4) полагает, что его проблемы уникальны и могут быть поняты только определенными людьми;

5) озабочен фантазиями на тему неограниченного успеха, власти, великолепия, красоты или идеальной любви;

6) ощущает себя имеющим особые права: необоснованно ждет особо хорошего обращения, например полагает, что не должен ждать в очереди, как другие;

7) требует постоянного внимания и восхищения, например постоянно напрашивается на комплименты;

8) недостаток эмпатии: неспособность понимать и переживать чувства других, например раздражен и удивлен, когда серьезно заболевший друг отменяет встречу;

9) озабочен чувством зависти.

Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 351). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Исторический обзор

Развитие психоаналитических представлений

Термин «нарциссизм» восходит к классическому греческому мифу о Нарциссе, молодом человеке, который влюбился в свое отражение в воде. Его судьба сложилась так, что он угас от неудовлетворенного желания и превратился в цветок нарцисса. Первая ссылка на этот миф в психологической литературе появилась у Хейвлока Эллиса (Ellis, 1898), описавшего мастурбационную, или «аутоэротическую», практику одного молодого человека.

Впоследствии Фрейд включил термин «нарциссический» в свои ранние теоретические эссе по психосексуальному развитию (Freud, 1905/1953) и позже развил идеи о нарциссизме как особом психологическом процессе (Freud, 1914/1957). Он трактовал нарциссизм как стадию нормального развития, которая следует за аутоэротической стадией и в конечном счете перерастает в объектную любовь. Непостоянные, ненадежные опекуны в раннем возрасте или родители, слишком ценящие своего ребенка, рассматривались как главные препятствия для развития объектной любви, становящиеся причиной фиксации на нарциссической стадии развития. Нарциссические личности считались неспособными формировать длительные привязанности из-за фиксации на стадии увлеченности собой.

В дальнейшем психоаналитические теоретики сосредоточились на межличностных аспектах нарциссизма, и стало появляться понятие «нарциссическая личность» (например: Waelder, 1925). Ахтар и Томсон (Akhtar & Thomson, 1982) указывают на разногласия относительно того, является ли нарциссизм компонентом невроза, психоза или расстройства характера. В исследованиях нынешнего поколения теоретиков объектных отношений нарциссизм рассматривается как расстройство личности или характера. Среди них выделяются работы Кернберга (Kernberg, 1967, 1970) и Кохута (Kohut, 1966, 1971).

Кернберг рассматривает характерные для нарциссической личности чувство грандиозности и склонность к эксплуатации как свидетельство «орального гнева», который является патологическим процессом в либидозном (психосексуальном) развитии. Это предположительно обусловлено эмоциональной депривацией, вызванной хроническим безразличием или тайной злобой матери. В то же время некоторый уникальный талант или роль дают ребенку ощущение того, что он особенный, что в свою очередь становится эмоциональным клапаном, спасающим в мире безразличия или опасностей. Чувство грандиозности или обладания особыми правами необходимо, чтобы скрыть «расколотое» «подлинное "Я"» или осознание реальных обстоятельств. Подлинное «Я», как полагают, содержит сильные, но в значительной степени неосознаваемые чувства зависти, страха, депривации и гнева. Поскольку, согласно теории Кернберга, чувство грандиозности развивается в результате патологического процесса, его подход к лечению требует выявления и интерпретации неосознанных конфликтов для восстановления поврежденных в результате задержки развития интрапсихических структур.

Кохут, напротив, рассматривает нарциссизм как форму нормального развития либидо, а не как патологическое отклонение в процессе развития либидо. В теории Кохута патологический нарциссизм является результатом задержки развития, которая происходит, когда такие важные структуры личности, как «грандиозное "Я"» и «идеализированный родительский образ» не интегрированы должным образом. Это происходит в результате травмирующего разочарования, вызванного матерью, которая была недостаточно утвердительна в ее эмоциональных реакциях на ребенка или, наоборот, не позволила ребенку оценить ее реальные пределы. Таким образом, архаичное чувство грандиозности и идеализированный родительский образ разделены и становятся причиной повторяющихся подсознательно мотивированных попыток их реализации. Подход Кохута к лечению требует сочувствующего психотерапевта, который работает над решением задач развития путем ослабления чувства грандиозности пациента и принятия им разочарования, которое возникает при осознании того, что у идеализированных людей имеются реалистические пределы.

В других психоаналитических работах детально описываются различные эмоциональные и поведенческие проявления клинического нарциссизма (например: Bursten, 1973; Modell, 1976; Svrakic, 1985). В некоторых из них есть наблюдения, которые имеют отношение к когнитивно-ориентированной психотерапии. Бах (Bach, 1977), например, рассматривает «нарциссическое состояние сознания», которое связано с разнообразными когнитивными искажениями. Они включают доминирование ориентированного на себя восприятия реальности и тенденцию к чрезмерной самостимуляции. Речь и мышление нарциссической личности колеблются между крайними формами абстрактного и конкретного. Нарциссических личностей трудно вовлечь в процесс обучения из-за их эмоциональных реакций на отсутствие определенных знаний. Чтобы регулировать свое настроение, нарциссические личности обычно полагаются на определенные внешние обстоятельства, такие как частая похвала или внимание окружающих. Время, место и причинная связь также интерпретируются в личном, а не в межличностном контексте. Горовиц (Horowitz, 1975) указывал на дефектный стиль обработки информации, заключающийся в слишком большом внимании к источникам похвалы и критики, что приводит к возникновению несовместимых психологических установок. Эти установки, очевидно, вносят свой вклад в формирование субъективного ощущения неуверенности и потребности в одобрении.

Таким образом, тема любви к себе и увлеченности собой развивалась от объяснения мастурбации до описания широкого спектра расстройств характера, объединенных названием «нарциссизм». Психоаналитическая литература по нарциссизму детально описывает феноменологию этого расстройства. Но психоаналитическая теория этиологии нарциссизма, очевидно, ограничена излишним вниманием к предполагаемой неадекватности эмоциональных реакций матери.