Интервальная психопатология - Олег Сыропятов

Отметив, что депрессивные больные часто кажутся критически настроенными по отношению к себе, Фрейд предположил, что такое самообвинение в действительности является замаскированным обвинением по адресу кого-то другого – лица, к которому больной «питает привязанность». Другими словами, считалось, что депрессия возникает, когда человек одновременно испытывает и чувство любви, и враждебность (т. е. амбивалентность). Если же любимый «объект» утрачен, больной впадает в отчаяние; в то же время любые враждебные чувства, относящиеся к этому «объекту», перенаправляются на самого больного в форме самообвинения.

Наряду с этими механизмами реакции Фрейд выделял также предрасполагающие факторы. По его мнению, депрессивный больной регрессирует, возвращаясь к ранней ступени развития – оральной стадии, на которой сильны садистические чувства. Klein (1934) развила эту мысль, выдвинув предположение, что младенец должен обрести уверенность в том, что когда мать покидает его, она вернется, даже если он сердится. Эту гипотетическую стадию познания назвали «депрессивной позицией». Klein предположила, что у детей, которым не удалось успешно пройти эту стадию, более вероятно развитие депрессии во взрослой жизни. В дальнейшем важные модификации теории Фрейда были представлены Bibring (1953) и Jacobson (1953). Они высказали гипотезу, что при депрессивных расстройствах ведущую роль играет утрата самоуважения, и, кроме того, предположили, что на самоуважении отражается не только опыт в оральной фазе, но также и неудачи на более поздних стадиях развития. Все же следует учитывать, что хотя низкая самооценка, безусловно, входит как один из компонентов в синдром депрессивного расстройства, однако четких данных относительно частоты ее встречаемости до начала заболевания пока нет. Не доказано также, что низкая самооценка чаще встречается среди тех, у кого впоследствии развиваются депрессивные расстройства, чем у тех, с кем этого не случается.

Согласно психодинамической теории, мания возникает как защита от депрессии; для большинства случаев данное объяснение нельзя признать убедительным.

Обзор психоаналитической литературы по депрессии можно найти у Mendelson (1982).

При рассмотрении психозов, в частности, шизофренического типа, имеются существенные различия в отношении условий их возникновения: с одной стороны, наиболее важным признается влияние генетических и конституционально – нейроэндокринных, соматических и метаболических факторов, с другой – онтогенетических и средовых, воздействующих на индивида в сугубо психологической плоскости. Несомненно, однако, что переживания индивида и психологические формы его реагирования играют немаловажную роль в этиологии и развитии психотического процесса и его симптоматического оформления.

На феноменологическом уровне основными характеристиками психоза, в зависимости от его типа, являются: необычное поведение, бредовые, неадекватные по своему размаху и интенсивности аффективные реакции, отгороженность и выраженные расстройства восприятия и функции проверки реальности. Нередко встречаются также расстройства восприятия (в частности, галлюцинаторные переживания), трудности осмысления и обобщения (рыхлость ассоциаций и «блокирование» мыслей), а также склонность к ипохондрии.

Психоаналитическая концепция психозов Фрейда предполагает существование некой базисной общности между особенностями протекания психических процессов при психозах и неврозах. Вместе с тем Фрейд подчеркивал существенные различия между этими двумя типами психических нарушений. С его точки зрения, лица, страдающие психотическими расстройствами, бессознательно фиксируются на ранних стадиях либидинозного развития, в частности, на нарциссической фазе.

Такая фиксация приводит к формированию специфической регрессии, то есть к тому, что следует рассматривать как важнейший признак развития психоза – к изменению отношения индивида к другим людям и объектам.

Пациенты в психотическом состоянии начинают воспринимать других как отчужденных, «непонятных» или враждебно настроенных. С таким восприятием сопряжены представления об измененности или даже нереальности окружающего мира, людей и предметов. Фрейд считал, что такая симптоматика отражает специфический разрыв пациента с реальностью и является наиболее характерным признаком психотического процесса.

В течение первой, начальной, стадии развития психоза представления пациента о других людях и объектах претерпевают существенные искажения; либидо «свобождается» и катектирует (наполняет) психику самого человека, создавая тем самым основу для образования общей для всех психотических состояний ипохондрической симптоматики. В течение второй стадии – реституционной (обратного развития) – пациент нередко при участии галлюцинаторных либо бредовых построений пытается рекатектировать объектные представления с целью восстановления контактов с внешним миром. Однако такое «восстановление» носит явно патологический характер.

Современный психоанализ, исходя из накопленных клинических наблюдений и соответствующих теоретических построений, убеждает в том, что поздние концепции Фрейда, в частности, его структурная теория и концепция регрессии Я, способны объяснить многие клинические феномены более успешно, нежели ранняя теория либидинозного катек-сиса и обратного катексиса.

Согласно современным представлениям большинство изменений в сфере функций «Я» и «Сверх – Я» при психотическом типе расстройств является специфической защитой, направленной прежде всего против тревоги. При этом, однако, происходящие изменения психической деятельности настолько массивны, что их последствия приводят к дезинтеграции объектных отношений, а затем и к отрыву от реальности. Попытка лечения психоза (а точнее, самолечения) оказывается неудачной.

Психотические и невротические нарушения Фрейд пытался разграничить на основе нескольких основных признаков. Неврозы – это, прежде всего, вытеснение запретных желаний и потребностей, которые исходят из сферы Оно, а затем возвращаются в сферу сознательного в искаженной форме (симптомообразования). В случае психозов речь, прежде всего, идет о декатексисе объектных представлений, то есть об отрыве от реальности и попытках обрести ее вновь. Таким образом, невротические расстройства характеризуются возвратом в сознание вытесненного материала, психотические – отрывом от реальности.

При неврозе основная «борьба» разворачивается между истинными влечениями Оно и защитными процессами Я; иначе обстоит дело при психозе – Оно (а также отчасти Сверх – Я), преодолевая защиту Я, вступает в конфликт с фрустрирующей реальностью, в конфликт, превозмочь который удается лишь с помощью деструктивных фантазий и болезненной компенсации.

Многочисленные клинические наблюдения, в частности, полученные при изучении отдельных типов психотических расстройств, заставили Фрейда и других психоаналитиков пересмотреть такие фундаментальные понятия, как либидо и топографические области психики. Более глубокое понимание сущности нарциссизма, агрессивных влечений и концепции Самости привели исследователей к необходимости создания структурной теории влечений и, в конечном счете, психологии Я.

Правомерность новых теоретических построений все более подтверждают результаты лечения психозов, а также «пограничных» состояний. Следует сказать, однако, что основным полем деятельности психоаналитической психотерапии являются все же невротические расстройства, неврозы характера и сексуальные перверсии. Лишь в отдельных случаях «расширение этого поля» касается психотических нарушений. В частности, отдельные модификации психоаналитической техники в их приложении к лечению психозов разработаны школой психоаналитика М. Кляйн.

На заре развития психоанализа преобладающей точкой зрения являлось положение о том, что развитие переноса при психотических нарушениях невозможно, поскольку чрезмерная степень нарциссизма больного является непреодолимым препятствием. Поскольку анализ переноса – является ведущей терапевтической процедурой психоаналитического лечения неврозов, то считалось, что при лечении психозов эту часть терапии невозможно задействовать. Однако, в настоящее время подобные воззрения большинством психоаналитиков отвергнуты: как было показано, образование переноса, возможно и при психотических расстройствах.

Это означает, в свою очередь, что открываются и новые перспективы в психоаналитическом лечение психоза. Такой перенос, однако, отличается целым рядом особенностей, главными среди которых являются его чрезмерная интенсивность и зачастую искаженность (психоз переноса). Его преодоление и разрешение хотя и возможно, но требует чрезвычайного внимания со стороны психоаналитика, поскольку такой психоз следует рассматривать, как попытку пациента восстановить объектные отношения за счет других людей. В настоящее время психоаналитическое лечение психоза терапевтически оправдано при наличии в психике пациента, свободных от психоза секторов Я.