Интервальная психопатология - Олег Сыропятов

В «Толковании сновидений» (1900) основатель психоанализа соотнес психоневротические симптомы с осуществлениями желания сферы бессознательного. Вместе с тем он полагал, что «симптом является не только выражением осуществленного бессознательного желания». К этому желанию должно присоединиться еще желание из сферы пред-сознательного, которое осуществляется при помощи того же симптома, так что последний детерминируется по крайней мере двояко, двумя желаниями, по одному из состоящих в конфликте систем. Таким образом, как считал основатель психоанализа, «истерический симптом образуется лишь там, где в одном выражении могут совпасть два противоположных осуществления желаний, по одному из различных психических систем».

В работе «Три очерка по теории сексуальности» (1905) 3. Фрейд высказал точку зрения, в соответствии с которой симптомы истериков являются «заменой – как бы транскрипцией – ряда аффективных душевных процессов, желаний, стремлений, которым благодаря особому психическому процессу (вытеснению) прегражден доступ к изживанию путем сознательной психической деятельности». В этом смысле симптомы представляют собой «сексуальное изживание» больных. Причем симптомы не образуются за счет нормального сексуального влечения. Они представляют собой специфическое выражение перверсных влечений, проявляющихся в воображаемых намерениях и поступках. «Симптомы, таким образом, образуются отчасти за счет ненормальной сексуальности: невроз является, так сказать, негативом перверсии».

В работе «О психоанализе» (1910), представляющей собой пять лекций, прочитанных в 1909 г. в университете Кларка (США), 3. Фрейд соотнес невротические симптомы с осадками аффективных переживаний, с теми психическими травмами, которые больные пережили в детстве. Эти симптомы детерминированы сексуальными сценами и представляют собой «остатки воспоминаний об этих сценах», они являются «символами воспоминаний об известных (травматических) переживаниях». Травматические переживания и несовместимые желания человека вытесняются в бессознательное. Связанная с ними вытесненная идея не исчезает бесследно, она продолжает существовать в бессознательном и ждет возможности сделаться активной, послать в сознание искаженного заместителя. Замещающее вытесненную мысль представление выступает в форме симптома, в результате чего разрешение кратковременного конфликта превращается в бесконечное страдание.

В «Лекциях по введению в психоанализ» (1916/17) 3. Фрейд обстоятельно рассмотрел природу невротических симптомов, смысл которых неизвестен больному. Он раскрыл связь между бессознательным и невротическими симптомами, показал, что смысл симптомов всегда бессознателен. «Образование симптома – это замещение чего-то другого, что не могло проявиться». При развитии психических процессов нормальным образом они должны были стать известными сознанию. Однако в силу различного рода причин они не становятся таковыми и из прерванных, нарушенных бессознательных процессов возникает симптом, который выступает в качестве какой-то подставки. Следовательно, если бессознательные предпосылки сделать сознательными, то симптом должен исчезнуть. На этом, собственно говоря, основывался катартический метод лечения И. Брейера, а затем и психоаналитическая терапия 3. Фрейда. Другое дело, что практика психоанализа внесла коррективу в первоначальное предположение о том, что с превращением бессознательного в сознание симптом непременно должен исчезнуть. Он действительно может исчезнуть, но это не происходит автоматически. Аналитическая терапия – процесс длительный, трудоемкий и не такой простой, как это может показаться на первый взгляд.

3. Фрейд исходил из того, что невротические симптомы являются результатом конфликта. Образование симптомов – это своего рода компромисс между несогласованными между собой психическими процессами. Симптом – «многократно искаженное производное бессознательного либидозного исполнения желания, искусно выбранная двусмысленность с двумя совершенно противоречащими друг другу значениями». Симптом повторяет вид инфантильного удовлетворения, но искаженного и вызывающего ощущение страдания. Больной достигает мнимого удовлетворения, которое ощущается как страдание, на которое он жалуется. То, что когда-то было для индивида удовлетворением, теперь вызвало сопротивление или отвращение. Специфика невротических симптомов заключается в том, что эти симптомы изображают, как считал 3. Фрейд, «то действительно происходившие переживания, которым можно приписать влияние на фиксацию либидо, то фантазии больного, которым, естественно, эта этиологическая роль совершенно не присуща». Тем самым признается важное значение фантазии в процессе образования симптомов.

Рассматривая природу и пути образования симптомов, 3. Фрейд обрати внимание на то, что, несмотря на общую картину, их формирование зависит от характера психического заболевания. Конкретные механизмы образования симптомов различны при истерии, неврозе навязчивых состояний и иных психических заболеваниях. По мнению основателя психоанализа, симптомы неврастении, невроза страха и ипохондрии часто являются «ядром и предварительной стадией развития психоневротического симптома». Такое отношение наблюдается, в частности, между неврастенией и неврозом перенесения, неврозом страха и истерией страха, ипохондрией и паранойей.

При аналитической терапии работа включает в себя два этапа. На первом этапе либидо оттесняется от симптомов и находит свое выражение в переносе, концентрируясь на аналитике. На втором – усилия аналитика сосредоточиваются на новом симптоме (неврозе переноса) с целью освобождения либидо от него. Решающим для благоприятного исхода становится изменение Я пациента путем превращения бессознательного в сознание, увеличение его за счет этого бессознательного и уменьшение давления Сверх-Я с целью ослабления страха перед требованиями либидо благодаря возможности освобождения от его части посредством сублимации.

«Стереотип поведения и переживания», часто принудительного характера, бессознательно адресованный окружающей группе как информация или призыв. Символически симптом представляет (например, в случае невроза или психосоматики) «недостаточно обороняемый конфликт», выражая «как обороняемую потребность, так и обороняемую тенденцию». В виде манифестации архаичных болезней Я он (симптом) носит структурный характер компенсаторной замены Я-идентичности (псевдоидентичность), заполняющей «дыру в Я» и, тем самым, препятствует развалу личности в целом.

Поэтому симптом-ориентированная терапия только облегчает симптом или приводит к его перемещению (symptomatic shift).(Терминологический глоссарий основных терминов динамической психиатрии под ред. В.А.Шаповаловой.)

Согласно психодинамической теории – психозы – это форма психических расстройств, характеризующихся выраженной регрессией Я и либидо и сопровождающихся отчетливой дезорганизацией личности. Психозы принято разделять на две группы – органические и функциональные.

Органические психозы являются вторичным расстройством по отношению к физическим (соматическим) заболеваниям, например, сифилиса головного мозга, опухолей, атеросклероза и др.

Функциональные психозы первично связаны с психосоциальными факторами, а также с биологической предрасположенностью к их проявлению. Основные типы функциональных психозов составляют аффективные расстройства (маниакально – депрессивный психоз) и расстройства мышления (шизофрения и истинная паранойя).

Начало психоаналитической теории депрессии было положено статьей Abraham в 1911 году; дальнейшее развитие она получила в работе Фрейда «Печаль и меланхолия» (Freud 1917). Обратив внимание на сходство между проявлениями печали и симптомами депрессивных расстройств, Фрейд выдвинул предположение, что причины их могут быть сходными. Важно отметить следующее: Фрейд не считал, что у всех тяжелых депрессивных расстройств, причина обязательно одна и та же. Так, он разъяснял, что некоторые расстройства «предполагают наличие скорее соматических, чем психогенных поражений», и указывал на то, что его идеи следует применять только по отношению к тем случаям, при которых «психогенная природа не подлежит сомнению» (1917, с.243). Фрейд предположил, что подобно тому как печаль возникает вследствие потери, связанной со смертью, так и меланхолия развивается в результате потери, обусловленной другими причинами. Поскольку очевидно, что не каждый страдающий депрессией перенес реальную потерю, потребовалось постулировать потерю «некой абстракции», или внутреннего представления, или, по терминологии Фрейда, потерю «объекта».