Мысли в пути - Станислав Долецкий

С. Я. Долецкий сформулировал принцип двух- и многоэтапных операций по поводу обширного пигментного пятна, согласно которому ряд вмешательств сразу должен быть запланирован как повторный. Действительно, быстро растущие покровы и органы ребенка могут сделать неэффективной даже правильно выполненную операцию. Так, например, пластика послеожоговых рубцов на ладонях у маленьких детей очень часто завершается рецидивом, а откладывание операции крайне нежелательно, ибо в связи с ростом костей кисти возникают подвывихи и вывихи пальцев. В этих случаях хирург должен пойти на сознательное повторение операций. Принцип этот распространяется на ряд костных пластик, операций на сосудах, диаметр которых быстро возрастает, и пр.

Многолетний опыт в лечении аппендикулярного перитонита, возникающего на почве аппендицита, у детей дал основания поставить вопрос о том, что немедленная операция сразу по установлении диагноза перитонита является, как правило, «преждевременной» и гибель больного при этом обусловлена неподготовленностью его к перенесению даже небольшого вмешательства. Направленная подготовка ребенка к операции, длящаяся на протяжении двух, четырех и более часов, обеспечила снижение летальности (1962 г.).

В течение ряда лет С. Я. Долецкий проводит в жизнь принцип одномоментного выполнения специальных методов исследования и одномоментного проведения двух и трех операций двумя или тремя бригадами хирургов в случаях, когда травматичность вмешательства сокращает сроки лечения, уменьшает число осложнений (1967, 1969 гг.).

Теоретические концепции. Интерес работы со Станиславом Яковлевичем заключается в обилии тех идей, которые возникают у него на обходах, разборах больных, научных конференциях. Принцип, которым он руководствуется: «Стремись отдать все — к тебе вернется вдвое больше» является по сути дела старым педагогическим принципом. Каждому непонятному, хотя и общеизвестному факту он стремится дать свое толкование. Приведем несколько примеров.

Известно, что сосудистые опухоли (гемангиомы) встречаются чаще у девочек, чем у мальчиков, в пропорции 4:1, а кишечная непроходимость (инвагинация) — 2:1. Оба заболевания различны по своему происхождению: первое — врожденная опухоль, второе — следствие нарушения координации между сокращениями продольной и циркулярной мускулатур кишки. По мнению С. Я. Долецкого, преобладание девочек в обеих группах с несомненностью свидетельствует о влиянии гормонов как врожденного, так и приобретенного генеза. Рассматривая тенденцию соединительной ткани у детей к постепенному угасанию, которая сменяется у взрослого человека выраженной реакцией тканей эпителиальных, С. Я. Долецкий подчеркивает сходство данной закономерности с частотой и соотношениями сарком и раковых опухолей у детей и взрослых и при этом высказывает мысль о предпосылках бластоматозного опухолевого роста, основанного на возрастной готовности ткани к избыточной пролиферации (разрастанию).

Принципиальное значение для детской хирургии имеют три концепции, детально изложенные С. Я. Долецким.

1. Пути инфицирования организма. Традиционно принято считать, что существуют два основных механизма инфицирования: эндогенный (внутренний) и экзогенный (внешний). С. Я. Долецким описан третий механизм (1965 г.). В процессе экзогенного инфицирования у взрослого встречаются три фактора: микроорганизм, макроорганизм (его защитные механизмы) и микробы, которые сожительствуют с организмом (симбионты), размножаясь на его слизистых оболочках и кожных покровах. В случае эндогенного инфицирования — те же три фактора в виде сниженных защитных сил организма, микроорганизма, представляющего собой «взбунтовавшихся симбионтов» (И. В. Давыдовский) и симбионтов. Инфицирование новорожденного протекает по иному пути. Большая часть младенцев условно стерильны. Процесс заселения микроорганизмами их кожных покровов и слизистых оболочек осуществляется на протяжении первых часов и суток жизни. Новорожденный как бы обзаводится собственными симбионтами. Если в этот момент происходит прорыв защитных механизмов (причины этого могут быть различными, включая попадание высоковирулентных штаммов микробов и пр.), могут возникнуть гнойно-воспалительные заболевания (остеомиелит, флегмоны и др.). Встречаются при этом не три, как у взрослых, а всего лишь два фактора: макроорганизм и микроорганизмы, ибо симбионты у новорожденного еще отсутствуют. Концепция эта весьма прогрессивна. Не только потому, что сразу удается отвергнуть необоснованные и вредные предложения о «профилактике» путем предупредительной терапии новорожденных или рожениц антибиотиками или смазыванием первых специальной мазью с антибиотиками. Предупреждать неизбежное заселение территорий новорожденного симбионтами бесцельно. Очевидно, центр тяжести профилактических мер должен быть перенесен на ликвидацию гнойно-воспалительных очагов в организме матери, персонала роддомов, белья, воздуха и инструментария, входящего в контакт с новорожденным. Кстати, там, где эти мероприятия последовательно проводятся в жизнь, гнойно-воспалительные заболевания новорожденных почти полностью ликвидированы.

2. Рассмотрение детского организма под новым углом зрения — как обладающего многими относительно незрелыми системами, органами и тканями, развитие и рост которых осуществляются не всегда гармонично, а зачастую диспропорционально, — позволило по-новому трактовать ряд симптомов, в частности так называемых «дисфункций», изменить тактику при некоторых хирургических заболеваниях.

3. Происхождение хирургических заболеваний традиционно разделялось на врожденные и приобретенные. В детском возрасте, по мнению С. Я. Долецкого, имеет значение такой вариант приобретенных заболеваний, который у взрослых наблюдаться не может. Речь идет о повреждении незрелых тканей и органов, что сопровождается разными реакциями, начиная с немедленных и бурных, кончая постепенным нарастанием деформации или других последствий в отдаленные после повреждения сроки. Возможно, исходы таких поражений правильнее всего именовать послеродовыми (постнатальными) пороками развития. Типичным является повреждение или гнойно-воспалительный процесс в зоне ростковых хрящей, сопровождающийся деформацией, укорачиванием или удлинением кости.

Не детализируя изложенных концепций, отметим лишь, что значение их выходит далеко за рамки детской хирургии и приложимо ко многим разделам педиатрии, детских инфекций и пр.

Общественная деятельность и организационная работа. Неожиданная для всех детских хирургов страны смерть Сергея Дмитриевича Терновского (19 ноября 1960 года) явилась поистине невосполнимой потерей. Сергей Дмитриевич к этому времени был крупным общественным деятелем, и возникло положение, при котором в Москве, кроме С. Я. Долецкого, не было доктора наук, способного в какой-то степени заменить своего учителя в его многочисленных общественных делах в области детской хирургии. И. К. Мурашов заведовал поликлиникой в Институте сердечно-сосудистой хирургии, а И. Э. Сандуковский работал в Образцовой детской больнице № 1, и оба они к организационной деятельности тяготения не имели. В короткий отрезок времени С. Я. Долецкий вместе с Ю. Ф. Исаковым, Г. А. Баировым, Л. А. Ворохобовым, А. Г. Пугачевым проявляет бурную активность. Назначенный Главным детским хирургом МЗ РСФСР, Станислав Яковлевич непосредственно участвует в подготовке коллегии и приказов по Министерству здравоохранения РСФСР (№ 271 и 360) и, позднее, приказа № 400 по МЗ СССР, направленных на улучшение хирургической помощи детям. Проводятся I и II всероссийские, I Всесоюзная конференции детских хирургов, председателем которых он избирается. В 1965 году в итоге большой организационной работы на XXVII Всесоюзном съезде хирургов принято решение об учреждении секции детской хирургии Всесоюзного общества хирургов. Ее председателем стал С. Я. Долецкий. По его инициативе редакция журнала «Хирургия» начиная с 1961 года один из номеров в году посвящает проблемам детской хирургии. Передовые статьи неизменно пишет Станислав Яковлевич. Подбор каждого такого номера стоит много труда, но в результате этого детские хирурги получили возможность знакомиться с отчетами секции детской хирургии Московского общества хирургов, рецензиями на книги по детской хирургии и пр.

В Академии медицинских наук СССР, а затем при Министерстве здравоохранения создается Комитет по детству, в котором комиссию по детской хирургии первоначально возглавляет С. Я. Долецкий. Он член правлений Всесоюзного и Московского обществ хирургов и педиатров. С 1960 года работает консультантом IV Главного управления, является членом редколлегий журналов «Хирургия» и «Педиатрия», а с 1967 года — членом редакционного совета международного англо-американского журнала «Педиатрик сэрджери».