Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы - Коллектив авторов

Приобретение за деньги более широких прав выбора оказывается проблематичным в ситуации жестких ограничений мощностей медицинских организаций. Если их хватает только на то, чтобы обеспечить лечение наиболее тяжелых больных, и если в обществе существует прозрачный порядок получения плановой помощи на основе листов ожидания, то реализовать дополнительные права на выбор крайне сложно. Господствующие в конкретной стране этические нормы могут существенно ограничивать или даже исключать такую возможность. Эти нормы приходится учитывать при формировании государственной политики расширения выбора.

1.2.6. Технологические взаимодействия отдельных секторов здравоохранения

Границы потребительского выбора определяют особенности организации медицинской помощи в конкретной стране. Однако можно выделить два общих ограничителя, в той или иной мере действующих в абсолютном большинстве стран с развитыми системами общественного здравоохранения.

Многоуровневая организация системы медицинской помощи. Обычно лечение больного распадается на отдельные этапы, соответствующие разным уровням оказания медицинской помощи, отличающимся друг от друга сложностью и интенсивностью медицинских вмешательств, а значит, и объемом используемых ресурсов. Уровень оказания медицинской помощи должен соответствовать состоянию больного. В обычной больнице лечат наиболее распространенные заболевания. Объектом деятельности специализированных больниц являются более сложные заболевания, требующие специальных методов и дорогостоящих ресурсов. Сама технология оказания медицинской помощи объективно ограничивает сферу выбора. Из нее выпадают те этапы, которые не соответствуют состоянию больного, например, при несложном заболевании пациент чаще всего не может выбирать между лечением в поликлинике и в специализированной больнице, рассчитанной на лечение более сложных заболеваний.

Особая роль врача первичного звена. С ростом специализации медицинской помощи усиливаются риски фрагментации процесса лечения. В этой ситуации, как уже отмечалось, повышается роль врача первичного звена (общей практики или участкового врача), призванного обеспечить организацию и координацию медицинской помощи, оказываемую специалистами. Растет значение единого центра ответственности за состояние здоровья человека. Чтобы обеспечить эту ответственность, многие страны ввели правило обращения к узкому специалисту только по направлению врача первичного звена. Врача общей практики можно выбирать, но в последующем он действует как «привратник» (gate‑keeper) в системе специализированной помощи: обратиться к врачам‑специалистам нельзя без направления врача общей практики. Это естественным образом ограничивает сферу свободного выбора пациентов в системах общественного финансирования здравоохранения.

Перечисленные факторы ограничивают, но не исключают возможность расширения потребительского выбора в здравоохранения. Эта проблема по‑прежнему стоит в центре дискуссий по поводу возможностей реализации рыночных реформ в отрасли.

1.3. Результативность потребительского выбора

Какое влияние потребительский выбор оказывает на доступность и качество медицинской помощи, а также на эффективность использования ресурсов в системе здравоохранения?

Теоретические подходы к оценке результативности потребительского выбора в здравоохранении заметно различаются. В западной экономической литературе можно выделить две более общие позиции. Первая исходит из свойственных неоклассической теории предпосылок методологического индивидуализма и рациональности, поэтому признает наличие выбора безусловным благом. Выбор – это самостоятельная гуманитарная ценность: человек может лечиться там, где считает нужным. Выбор позволяет индивиду минимизировать затраты и максимизировать полезность, что приводит к оптимальному распределению ресурсов. Выбор является двигателем конкуренции, которая всегда продуктивна (см., например: [Porter, 2004]). Наконец, выбор – это расширение возможностей потребителей медицинских услуг преодолевать территориальные перегородки, свойственные замкнутым системам местного здравоохранения, и на этой основе повышать доступность медицинской помощи и снижать затраты на систему здравоохранения. Последний аргумент особенно часто используется для обоснования политики расширения выбора в странах с традиционно децентрализованными системами на этапе формирования рыночных моделей развития западноевропейского здравоохранения [Saltman, Vrangleck, 2009].

При этом во всех работах сторонников безусловного расширения выбора указывается на то, что важнейшим условием позитивного влияния выбора на эффективность распределения ресурсов является обеспечение связи между выбором определенного поставщика услуг и его доходом. Выбор должен трансформироваться в стимулы для медицинских организаций: выигрывают те из них, которые оказываются более привлекательными для пациентов с точки зрения реализации их ожиданий в отношении доступности и качества медицинской помощи [Von Otter, Saltman, 1990].

Другие авторы (например: [Enthoven, Tollen, 2005]) исходят из ограниченной возможности потребителей адекватно оценивать результаты деятельности поставщиков медицинских услуг, что снижает результативность выбора с точки зрения обеспечения качества медицинской помощи и достижения оптимального распределения ресурсов. Экономическая теория выделяет ситуации, когда сильно дифференцированный продукт и недостаток информации о его характеристиках могут сильно ограничивать эффект потребительского выбора и связанного с ним развития конкуренции. Эмпирические оценки влияния конкуренции на показатели качества больничной помощи в США и Великобритании не дают однозначной картины. Возможны разные эффекты, в том числе негативное влияние выбора и конкуренции на показатели качества медицинской помощи, что связано прежде всего со слабой способностью потребителей оценивать качество и выбирать оптимальные соотношения «цена – качество». Многие западные экономисты сдержанно относятся к «конкуренции, движимой потребительским выбором», прежде все в силу того, что этот выбор трудно обеспечить и еще трудней сделать результативным с точки зрения максимизации полезности потребителя и влияния на эффективность функционирования здравоохранения (обзор рыночных эмпирических оценок влияния конкуренции (см.: [Шейман, 2007]).

Выдвигается также аргумент о том, что выбор требует привлечения дополнительных ресурсов и может не дать ожидаемого результата, если усиливает фрагментарность оказания медицинской помощи, т. е. содействует ее распадению на отдельные не координируемые друг с другом эпизоды. Снижаются преемственность и непрерывность лечения. Например, пациент вынужден сам определять, к кому обратиться за восстановительной помощью после хирургической операции в амбулаторных условиях. И наоборот: если есть постоянный врач, который несет ответственность за здоровье постоянно обслуживаемого населения, то ограничение свободного обращения к узкому специалисту может стать фактором повышения непрерывности в лечении и интеграции отдельных служб. Рассматривая такую ситуацию, специалисты Всемирной организации здравоохранения отмечают, что «в таких системах реже встречается дублирование, и за счет этого повышается эффективность использования ресурсов» [Ettelt et al., 2009, p. 4].

Этот аргумент стал основой для развития системы интегрированной медицинской помощи в США и ряде других стран, основанной на ограничении возможностей выбора в рамках замкнутых систем медицинских организаций, с которыми заключены договоры. С другими организациями они не заключаются, соответственно потребитель не может в них обращаться. Меньшие возможности выбора компенсируются большими возможностями рационализировать сеть поставщиков услуг и на этой основе снизить стоимость медицинской помощи.

Уместно в связи с этим привести аргументы А. Энтховена, автора модели управляемой конкуренции в здравоохранении, ставшей основой многих преобразований в США и сильно повлиявшей на рыночные реформы в Великобритании и Нидерландах. Он отстаивает необходимость перехода от фрагментированной к интегрированной системе оказания помощи при определенном ограничении возможностей выбора населения [Enthoven, Tollen, 2005]. Его логика такова: в американской системе оказания и оплаты медицинских услуг по гонорарному принципу велика вероятность того, что каждая такая услуга выпадает из общего ряда мероприятий, направленных на повышение качества медицинской помощи. Врач получает справедливое возмещение за качественно оказываемую услугу, но не имеет стимулов к тому, чтобы координировать свою деятельность с коллегами. Лечение заболеваний часто распадается на многие слабо связанные между собой эпизоды, что требует больших затрат и далеко не всегда дает положительные клинические результаты (особенно в случае хронических заболеваний).