Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы - Коллектив авторов

Потребность в выборе во многом определяется степенью географической дифференциации в уровне финансового обеспечения здравоохранения и доступности медицинской помощи в отдельных регионах, а в их пределах – между разными типами поселений. В странах, где подавляющая часть квалифицированной медицинской помощи концентрируется в столице или крупных городах, право на выбор медицинской организации за пределами места проживания часто становится жизненной необходимостью. И наоборот: в странах с относительно равномерным распределением специализированной медицинской помощи потребность в поиске альтернатив местной больнице не столь велика.

На потребность в выборе влияют многие поведенческие факторы. Для одних пациентов выбор является самоцелью, поскольку они склонны сравнивать советы и медицинские назначения разных врачей и считают себя способными найти лучшее решение (тактика поиска «второго мнения»). Другие склонны полагаться на мнение врача, к которому они привыкли.

Многие западные экономисты отмечают серьезные ограничители потребительской активности населения в сфере здравоохранения. Они связаны с устойчивостью практик потребления медицинских услуг. При всей важности выбора в сфере здравоохранения поставщику услуг противостоит не потребитель, а пациент со свойственными ему характеристиками пассивности, зависимости и доверия. Это существенно сужает сферу выбора. Необходимость в нем слабо осознается значительной частью больных – даже при явных медицинских показаниях к поиску другого врача.

Как отмечает П. Муни, автор популярных учебников по экономике здравоохранения, «чтобы реагировать на действие рыночных сил и принимать решения на основе информации об издержках и качестве, необходима потребительская ориентация. Пациент должен превратиться в потребителя, т. е. быть активным, сомневаться, искать информацию, сравнивать… Исследования показали, что такого рода консьюмеризм пока встречается редко даже в США» [Mooney, 1994, p. 160].

Превращение пациента в потребителя требует не только финансовых стимулов и доступа к информации. Нужно помочь ему в понимании его роли, а это требует значительного времени и ресурсов.

Потребительские предпочтения обычно довольно устойчивы в отношении места оказания первичной медицинской помощи. Например, в Великобритании врача общей практики ежегодно меняет лишь 1–1,1 % населения, в США – 4–4,5 % [Gage, Rickman, 2000].

Диксон с соавторами демонстрирует особую значимость для населения возможности получать первичную и специализированную помощь в одной и той же организации, включая консультации узких специалистов и необходимые диагностические исследования [Dixon et al., 1997]. Комплексность оказания помощи в рамках одной организации приобретает особое значение в связи с трансформацией традиционных для западного здравоохранения индивидуальных практик в групповые практики. С одной стороны, этот процесс является результатом возрастания роли кооперации врачей разных специальностей, с другой – отражает стремление пациентов уменьшить затраты времени на получение медицинской помощи. Размер косвенных издержек (в данном случае затрат времени) – важный фактор потребительского выбора [Ettelt et al., 2009, p. 13–14].

Эмпирические исследования по странам дают пеструю картину потребительской мобильности в больничном секторе. Например, исследование по Дании показало, что пациенты предпочитают ближайшую больницу [Hurst, 2002]. Аналогичные результаты получены по Нидерландам, правда до начала крупномасштабной рыночной реформы в 2006 г. [Brower et al., 2003]. Но исследования по Великобритании [Proрper et al., 2006] и Норвегии [Botten et al., 2004] – странам, где проводится целенаправленная политика расширения выбора, – дают противоположные результаты: пациенты готовы тратить значительное время на поездку, чтобы быть принятыми в больницах других регионов, но при наличии детальной информации, которую там можно получить (подробнее см. главу 2).

В целом можно констатировать, что факторы, определяющие потребности населения в выборе поставщика медицинских услуг, пока слабо изучены. Известные нам исследования носят фрагментарный характер и не дают полной картины формирования предпочтений пациентов. Недостаточно работ, оценивающих влияние на выбор различных социально‑демографических характеристик пациентов и уровня потребностей в медицинской помощи. Можно предположить, что для менее образованной и менее обеспеченной части населения наличие выбора имеет относительно меньшее значение; молодые люди больше склонны к поиску нужного врача, чем пожилые. Тяжесть заболевания, скорее всего, усиливает требования в отношении места оказания медицинской помощи. Если больной после очередного медицинского вмешательства по‑прежнему испытывает болевые ощущения, то, даже отдавая себе отчет в высокой квалификации лечащего врача, он склонен искать других врачей, которые могут ему помочь. Можно также предположить, что значительная потребность в выборе возникает в момент осознания индивидуумом своего заболевания. На этом этапе особенно важно поставить правильный диагноз, что предполагает исследования и консультации у разных врачей, в том числе и для получения второго мнения. Однако эмпирические оценки этих гипотез пока отсутствуют.

На потребность в потребительском выборе существенное влияют сроки ожидания плановой медицинской помощи и порядок ее получения. С одной стороны, ясность гарантий в отношении сроков ожидания (наличие предельных сроков ожидания) снижает потребность в выборе: люди понимают, что можно подождать определенное время, но зато получить бесплатную помощь без сложного поиска альтернатив. С другой – слишком высокие сроки ожидания даже при их жестком соблюдении могут усиливать потребность в поиске альтернативы, чтобы ускорить лечение. Не случайно политика расширения выбора проводится прежде всего в странах с бюджетными системами финансирования (Великобритания, Скандинавские страны), где стимулы для увеличения объемов помощи выражены слабо и, как результат, сроки ожидания традиционно высоки. В странах со страховыми системами финансирования здравоохранения поставщики медицинской помощи обычно оплачиваются на гонорарной основе, что делает проблему высоких сроков ожидания менее острой. В Великобритании установлен предельный срок ожидания плановой стационарной помощи – 18 недель, консультации узкого специалиста – 13 недель. Фактические сроки ожидания примерно совпадают с нормативными (данные за 2008 г.). Во Франции (здесь действует система ОМС) отсутствуют предельные сроки ожидания, а фактический срок ожидания стационарной помощи варьируется по отдельным больницам от 2 до 8 недель, т. е. значительно меньше, чем в Великобритании [Ettelt et al., 2009, p. 41, 59]. Есть все основания считать, что потребность в выборе находится в прямой зависимости от сроков ожидания плановой медицинской помощи.

Потребность в выборе складывается под воздействием доминирующих стереотипов потребления и государственной политики по отношению к выбору. В странах, где государство проводит целенаправленную политику расширения возможностей выбора, необходимость такого выбора неизбежно осознает население. И наоборот: там, где такая политика не проводится, часть больных просто не знают о такой возможности, и потребность в выборе у них невелика.

До сих пор речь шла о выборе медицинской организации. Но предметом выбора выступают и конкретные врачи. В секторе амбулаторной помощи выбор медицинской организации часто совпадает с выбором врача, поскольку в большинстве стран доминирует частнопрактикующий врач, действующей в собственной приемной. Однако при переходе к групповой практике, а тем более к поликлинике повышается роль выбора врача в составе медицинской организации. В секторе стационарной помощи потребность в выборе врача больницы обычно ощущается сильней – в силу большей разнородности состава врачебного корпуса. Но возможности выбора врача в больнице существенно ниже по сравнению с амбулаторной организацией. Технология оказания интенсивной медицинской помощи в условиях стационара в значительной большей мере предполагает кооперацию довольно большого числа работников. Свободный выбор может вступить в противоречие с требованиями организации стационарной помощи. Иными словами, возможности реализации потребности в выборе врача в больничном секторе достаточно ограничены (подробнее см. главу 4).

1.2. Возможности и ограничения потребительского выбора

1.2.1. Выбор и формы конкуренции в здравоохранении

Потребитель может осуществлять выбор поставщика медицинских услуг в каждом из трех главных секторов здравоохранения:

• первичной медицинской помощи;

• специализированной амбулаторной помощи (выбор узкого специалиста для консультации и диагностических исследований);