Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы - Коллектив авторов

• первичной медицинской помощи;

• специализированной амбулаторной помощи (выбор узкого специалиста для консультации и диагностических исследований);

• стационарной помощи.

Объектом выбора потребителя выступают медицинские организации и врачи. В одних случаях его задача состоит в том, чтобы выбрать необходимую медицинскую организацию без особых запросов в отношении конкретного врача, в других – выбрать лечащего врача безотносительно тому, в какой организации он работает.

Важнейший фактор потребительского выбора в здравоохранении – ожидаемое изменение в состоянии здоровья индивидуума. Выбирая поставщика медицинских услуг, потребитель (чаще всего – пациент) руководствуется естественным желанием получить лучшие результаты лечения. Потребительские решения определяет также цена услуг. Эти два фактора всегда действуют одновременно: пациент выбирает качество услуги, учитывая при этом ее цену, т. е., по существу, выбирает наиболее выгодное для себя соотношение «цена – качество». В развитых системах общественного здравоохранения роль ценового сигнала обычно невысока, поэтому решения принимаются под действием других факторов – информации, физической доступности медицинской организации, наличия в ней свободных мощностей; учитываются косвенные издержки, например, транспортные, а также дополнительные затраты в связи с необходимостью лечиться вдали от дома и проч. [Mooney, 1994].

Потребительский выбор, во‑первых, создает условия для получения тех медицинских услуг, которые необходимы пациенту, во‑вторых, стимулирует конкуренцию поставщиков медицинских услуг.

Экономическая теория выделяет две формы конкуренции в здравоохранении:

• конкуренция, движимая пациентом;

• конкуренция, движимая покупателем медицинской помощи в системах бюджетного финансирования здравоохранения и медицинского страхования.

В первом случае выбор поставщика медицинских услуг определяется индивидуальным решением потребителя, во втором – решениями покупателя медицинской помощи, в роли которого выступают страховщики, органы управления здравоохранением и другие субъекты, планирующие и оплачивающие медицинскую помощь в интересах всего населения или его определенных групп. В теоретической модели конкуренции второго вида покупатели изучают предпочтения потребителей, показатели деятельности поставщиков и на этой основе выбирают поставщиков, с которыми заключают договоры, т. е. действует принцип селективных договорных отношений [Smith, 2009].

В дальнейшем будем рассматривать преимущественно индивидуальный потребительский выбор и соответственно конкуренцию, движимую пациентом.

Возможность выбора складывается под воздействием комплекса факторов, отражающих специфику рынка медицинских услуг и особенности организации здравоохранения. Главные из них:

• информационная асимметрия в отношениях потребителя и поставщика медицинских услуг;

• особая роль врача как агента пациента;

• ограничения, связанные со структурой рынка медицинских услуг;

• особая роль общественной солидарности в разделении расходов на здравоохранение;

• технологические взаимодействия отдельных секторов здравоохранения.

1.2.2. Информационная асимметрия в отношениях потребителя и поставщика медицинских услуг

Медицинская помощь является доверительным благом: его качество может быть оценено самим потребителем лишь в процессе потребления или по его завершении; потребитель поэтому вынужден доверять поставщику медицинских услуг при определении того, какие именно услуги ему необходимы.

Это вызвано следующими причинами. Во‑первых, потребитель услуг чаще всего не обладает необходимыми знаниями о характере своего заболевания и методах его лечения. Издержки по получению соответствующей информации могут быть весьма высокими. Быстрое развитие медицинских технологий усиливает разрыв между знаниями потребителей и поставщиков медицинских услуг.

Во‑вторых, потребитель имеет ограниченные возможности учиться на прошлом опыте, так как лишь часть заболеваний повторяется и каждый эпизод лечения требует разных объемов медицинских услуг (а иногда и разный состав их поставщиков).

В‑третьих, для пациента оценка качества услуги может быть затруднена, так как у него нет объективных данных о сравнении результативности альтернативных методов медицинских вмешательств. На практике такую оценку обычно инициирует государство и проводит медицинское сообщество. На ее основе принимаются медицинские стандарты, устанавливающие, среди прочего, требования к результатам лечения. В принципе пациент может понять содержание этого стандарта, но он далеко не всегда может правильно соотнести его с собственным состоянием.

Доверительный характер медицинской помощи создает трудности для реализации потребительского выбора. Чтобы его реально обеспечить, необходимо снизить информационную асимметрию в отношениях между потребителем и поставщиком медицинских услуг, а также предпринять ряд других действий, направленных на нейтрализацию провалов рынка медицинских услуг и рынка медицинского страхования [Hsiaо, 1995].

Если выбор осуществляет пациент самостоятельно, то он сталкивается с издержками поиска – необходимостью искать поставщика услуг и оценивать варианты, полагаясь на собственные знания и оценку потребности в медицинской помощи. Чем менее информирован потребитель, тем выше издержки поиска и ниже возможности выбора, и тем сильней рыночные позиции поставщиков медицинских услуг [Dranove, Sattherwaite, 2000].

Важнейший фактор реализации выбора – наличие информации о возможностях определенной медицинской организации и результатов лечения в них. Информация важна не только для пациентов, но и для врачей, которые дают рекомендации по дальнейшему лечению.

1.2.3. Роль врача как агента пациента

Между врачом и пациентом складываются отношения зависимости, которые теория агентских отношений описывает моделями поведения врача, как агента пациента [McGuire, 2000]. Главная характеристика моделей агентских отношений – это центральная роль врача в определении места оказания и объемов медицинских услуг. Его агентская функция состоит прежде всего в назначении услуг и лекарственных средств, необходимых для лечения. При невозможности оказать все требуемые услуги своими силами врач берет на себя организацию медицинской помощи на других этапах ее оказания, направляя пациента к другим специалистам, в том числе для госпитализации. Часть врачей, которые оказывают первичную медицинскую помощь (прежде всего врачи общей практики), помимо собственно лечения и организации медицинской помощи, отвечают за координацию действий своих коллег в отношении лечения пациентов, которые выбрали его в качестве постоянного врача. Они накапливают информацию о состоянии здоровья своих пациентов и их потреблении медицинских услуг, обеспечивают преемственность лечения и решают другие координационные задачи. Данная категория врачей призвана нести ответственность за состояние здоровья постоянно обслуживаемого населения. Эти функции врача, как агента пациента, существенным образом влияют на возможности потребительского выбора.

Особенностью агентских отношений между врачом и пациентом является то, что они реализуются в ситуации неопределенности возникновения спроса на медицинскую помощь и слабой информированности потребителя о необходимом объеме услуг. В статье К. Эрроу [Arrow, 1963], вошедшей в число классических экономических работ, отмечается, что врач решает проблему неопределенности для плохо информированного пациента путем установления диагноза и объема услуг, которые он должен приобрести сам или получить за счет альтернативных источников финансирования. Тем самым врач продает информацию, о которой известно, что она дорогая (врач долго учился), но никто не знает, насколько дорогая. Конкретная ее цена, согласно К. Эрроу, «часто неизвестна покупателю, и если бы он знал достаточно, как измерять цену информации, он бы знал саму информацию».

Потребители не имеют достаточных знаний о том, что они покупают, и не могут полагаться на четко сформулированный договор с врачом – в нем сложно все прописать, поскольку продукт деятельности врача плохо измеряется. Хуже всего измеряются такие параметры деятельности как преемственность лечения, интеграция оказания медицинской помощи, включая взаимодействие различных медицинских служб [Figuerаs, 2009]. Государство старается помочь пациенту, поэтому устанавливает требования к медицинским организациям и врачам, обеспечивая необходимый технологический и квалификационный уровень оказания медицинской помощи (посредством лицензирования и аккредитации больниц, сертификации врачей). Особое место в обеспечении ожиданий пациента принадлежит устойчивым отношениям с врачом. Если эти отношения складываются в течение длительного времени, то пациент может лучше оценить конечные результаты действий врача и в большей мере полагаться на его рекомендации в отношении выбора других поставщиков медицинских услуг.