Когнитивная психотерапия расстройств личности - Аарон Бек

Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 349). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

В DSM-III-R межличностные отношения гистрионных людей описаны как преимущественно бурные и неудовлетворяющие. Из-за зависимости от внимания окружающих, пациенты с ГРЛ особенно уязвимы к тревоге расставания и могут приходить на лечение, когда сильно расстроены из-за разрыва отношений. Славни и Мак-Хью (Slavney & McHugh, 1974) при исследовании 32 пациентов психиатрической больницы с диагнозом гистрионного расстройства личности обнаружили, что почти 80 % из них были госпитализированы по причине суицидального поведения, депрессии или по обеим этим причинам. Большинство попыток самоубийства угрожали жизни и предпринимались обычно после приступов гнева или разочарования. Тревожные расстройства, например панические, с наличием или при отсутствии агорафобии, также являются обычными проблемами этих пациентов. Другие распространенные осложнения ГРЛ, которые могут приводить к возникновению желания лечиться, включают алкоголизм и употребление других психоактивных веществ, конверсионное расстройство, соматизацию и краткий реактивный психоз.

Например, Дебби, 26 лет, продавщица в магазине модной одежды, пришла на психотерапию по поводу панического расстройства с агорафобией. Она была одета ярко, на голове — сложная и эффектная прическа. Ее внешность была замечательна тем, что при росте не более 160 см у нее было около 30 кг лишнего веса. Она пришла в темных очках и в течение оценки постоянно играла с ними, нервно снимая и надевая их и размахивая ими, когда хотела подчеркнуть какую-нибудь мысль. Она громко и театрально плакала в различные моменты интервью, потратив большое количество бумажных носовых платков. Она непрерывно просила о поддержке («Со мной будет все хорошо?», «Я смогу с этим справиться?»). В течение оценки она говорила без остановки. Когда оценивающий мягко останавливал ее, она реагировала очень примирительно, смеясь и говоря: «Я знаю, что говорю слишком много»; тем не менее она продолжала вести себя так на протяжении всей сессии.

Как следует из названия, важнейшим признаком ГРЛ является чрезмерно драматическое, или гистрионное, представление о себе. Попросив работников колледжа и членов профессорско-преподавательского состава проранжировать диагностическую важность черт, описывающих истеричную личность, Славни (Slavney, 1978) обнаружила, что демонстративность, стремление привлечь внимание, эмоциональная неустойчивость и соблазняющее поведение оценивались как наиболее диагностически важные и наиболее уверенно распознаваемые признаки. Тщеславие, незрелость и конверсионные симптомы были отмечены как относительно несущественные и хуже распознаваемые.

Оказалось трудным прямо измерить демонстративность, но существуют исследования такой черты, как эмоциональная лабильность. Славни с коллегами в ряде исследований продемонстрировали, что изменчивость настроения положительно коррелировала с оценками собственных истерических черт среди нормальных мужчин и женщин и что пациенты с диагнозом ГРЛ имели бóльшую изменчивость настроения, чем пациенты из контрольной группы (Rabins & Slavney, 1979; Slavney, Breitner, & Rabins, 1977; Slavney & Rich, 1980). Стандидж, Билсбери, Джейн и Смит (Standage, Bilsbury, Jain, & Smith, 1984) обнаружили, что у женщин с диагнозом ГРЛ нарушена способность чувствовать и оценивать собственное поведение так, как оно воспринимается и оценивается другими в той же самой культуре.

Пациент с ГРЛ определяется как карикатура на то, что в нашей культуре считается женственностью: тщеславный, поверхностный, демонстративный, незрелый, чрезмерно зависимый и эгоистичный. При оценке психиатрами понятий «женщина», «мужчина», «гистрионная личность», «антисоциальная личность» и «компульсивная личность» с использованием метода семантического дифференциала обнаружилась более сильная связь между коннотативными значениями понятий «женщина» и «гистрионная личность», чем между, с одной стороны, понятием «мужчина» и, с другой стороны, понятиями «антисоциальная личность» и «компульсивная личность» (Slavney, 1984).

ГРЛ наиболее часто диагностируют у женщин; когда же его диагностируют у мужчин, это связывается с гомосексуальностью. Эта гендерная специфика, однако, может в большей мере являться следствием наших социальных ожиданий, чем истинных различий. ГРЛ более адекватно рассматривать как карикатуру на сексуальные роли вообще, относя к нему не только крайне выраженную женственность, но и крайне выраженную мужественность (Kolb, 1968; MacKinnon & Michaels, 1971; Malmquist, 1971). Крайнее выражение женственности довольно часто диагностируется как гистрионное расстройство, тогда как карикатурная мужественность (ярко выраженный «мачо», который демонстративен, ищет острых ощущений, поверхностен, тщеславен и эгоцентричен) редко диагностируется как ГРЛ, даже если проявления расстройства соответствуют критериям DSM-III-R. Такой человек, вероятно, не будет искать лечения.

Соотношение между ГРЛ, антисоциальной личностью и соматизацией изучали Лилиенфельд, Ван Валкенбург, Ларнц и Акискал (Lilienfeld, Van Valkenburg, Larntz, & Akiskal, 1986). Они обнаружили, что эти три расстройства в значительной степени пересекаются, и наибольшая связь отмечена между антисоциальной личностью и ГРЛ. Кроме того, они сообщают, что ГРЛ, по-видимому, ослабляет связь между антисоциальной личностью и соматизацией, так как только у людей без ГРЛ связь между антисоциальной личностью и соматизацией существенна. Это привело авторов к предположению о том, что у гистрионных людей развивается антисоциальное расстройство личности, если это мужчины, и соматизация, если это женщины.

Эмоции гистрионного человека интенсивно выражены, однако кажутся преувеличенными или неубедительными, как будто пациент играет театральную роль. При оценке ГРЛ клиницист может использовать свои собственные реакции как полезный индикатор того, когда предполагать наличие этого расстройства. Если пациент сообщает о сильных душевных страданиях, а клиницист чувствует, что это розыгрыш, вместо того чтобы испытывать сочувствие к человеку, может оказаться полезным подробнее рассмотреть возможность наличия ГРЛ. Эти пациенты кажутся весьма сердечными, обаятельными и даже обольстительными, и все же создается впечатление, что чего-то не хватает. Их чувствам, очевидно, недостает глубины или искренности.

На сессии групповой психотерапии, например, один из психотерапевтов прокомментировал факт, что Дебби всегда приносила большой стакан воды. Дебби ответила: «Вода — это еще ничего; вы увидите, что я еще принесла!» Затем она театрально схватила свою большую сумку и вынула Библию, соль, мочалку из махровой ткани, бумажный мешок и бутылочку лекарства, объяснив, как она будет использовать каждую из этих вещей в случае приступа паники. Хотя она сообщала, что была встревожена и не могла ходить без всех этих вещей, она, казалось, была удовлетворена показом своего снаряжения и получала удовольствие от «шоу и рассказа».

Эти пациенты часто говорят о своих симптомах, мыслях и действиях, как будто это внешние объекты, навязанные им помимо их воли. Они склонны делать всеобъемлющие заявления типа: «Эти вещи, похоже, всегда случаются со мной!» Их речь часто энергична, театральна и включает много преувеличений. Они склонны использовать фразы, которые иногда кажутся весьма убедительными и впечатляющими, однако впоследствии клиницист осознает, что на самом деле так и не понял, что же имел в виду пациент. Они используют театральную интонацию и драматические жесты. Они часто одеваются так, чтобы привлечь внимание, придерживаются эффектного и провокационного стиля, предпочитают яркие цвета, злоупотребляют косметикой и окрашиванием волос.

Хотя признаки демонстративного поведения могут указывать на присутствие ГРЛ, демонстративный стиль или необычная одежда сами по себе недостаточны для того, чтобы служить основой для постановки диагноза ГРЛ. Чтобы этот термин был чем-то бóльшим, чем просто заменой понятия «истерический» со всеми соответствующими предубеждениями, клиницисты должны быть внимательны, использовать все диагностические критерии DSM-III-R и не классифицировать пациентов как гистрионных лишь на основе склонности к демонстративности. Однако если эти характеристики используются как признаки, указывающие на то, что клиницист должен тщательно собрать дополнительную информацию, которая будет полезна при постановке диагноза, то диагноз ГРЛ будет более надежен.

Полезно исследовать межличностные отношения во всей их глубине. Необходимо получить подробные сведения о том, как начались отношения, что происходило дальше и как они закончились. Следует быть внимательным к таким признакам, как романтическое представление об отношениях, которое вскоре разрушилось, отношения, которые начинаются как идиллические и заканчиваются как несчастья и бурные отношения с драматическим окончанием. Следует также спросить о том, как люди справляются с гневом, ссорами и разногласиями. Клиницист должен попросить привести конкретные примеры и найти любые признаки драматических вспышек, вспышек раздражения и использования гнева в целях манипуляции.