Когнитивная психотерапия расстройств личности - Аарон Бек

Например, после продлившихся несколько недель попыток убедить Джоан выполнить определенное домашнее задание психотерапевт думал: «Если она не хочет меняться, какого черта я должен беспокоиться?» — и чувствовал себя все более и более расстроенным. Однако, поразмыслив о том, что значит для Джоан это домашнее задание, он понял, что его выполнение приведет к следующему заданию, которого очень боялась Джоан. Он также понял, что при этом проявлялась тенденция Джоан к непрямому протесту против людей, наделенных властью, которых она рассматривала как склонных к контролю, и что она стояла перед дилеммой. Она боялась, что он рассердится из-за ее несогласия, но была неспособна подчиниться из-за своего интенсивного гнева и стремления избежать этой ситуации. Она также боялась, что, если она будет открыто возражать против назначения, это также рассердит психотерапевта. Вместо того чтобы считать, что она «не хочет меняться», психотерапевт понял, что она боялась исполнить назначение, но боялась и прямо высказать свои возражения.

Всякий раз, когда психотерапевт испытывает трудности в понимании своих реакций на клиента или неуверен относительно того, как обращаться с проблемной ситуацией, важно обратиться за консультацией к беспристрастному коллеге.

Отнюдь не являясь препятствием, сильные чувства могут быть весьма полезны, если психотерапевт способен понять их. Эмоциональные реакции не возникают случайно. Если психотерапевт испытывает необычно сильную реакцию на клиента, это, вероятно, будет ответом на определенный аспект поведения клиента, и если понять данное явление, то можно получить ценную информацию. Для психотерапевта не редкость эмоционально реагировать на паттерн в поведении клиента намного раньше, чем этот паттерн опознан на интеллектуальном уровне. Точная интерпретация эмоциональных реакций может ускорить распознавание этих паттернов. Но, решая, следует ли выразить эти эмоциональные реакции, необходимо проявлять рассудительность. Самораскрытие психотерапевта увеличивает уровень близости и может угрожать клиенту; с другой стороны, отрицание эмоциональной реакции, которая очевидна клиенту из невербальных проявлений, может снизить доверие и вызвать опасения.

Психотерапевту следует придерживаться спокойного, методичного подхода к психотерапии и сопротивляться тенденции воспринимать каждый новый симптом или кризис как чрезвычайное событие. Многие из этих новых симптомов и кризисов могут оказаться преходящими проблемами, которые исчезают так же быстро, как появляются, особенно если психотерапевт воспринимает их спокойно. Для тех проблем, которые станут центральными для психотерапии, важно детально оценить ситуацию перед вмешательством, а не предпринимать поспешную попытку провести «стандартные» вмешательства, которые могут не относиться к делу. В частности, если пограничный клиент начинает проявлять чрезвычайное волнение, признаки расстройства мышления или другие признаки реактивного психоза, спокойная, взвешенная реакция психотерапевта может оказаться достаточной, чтобы успокоить клиента и предотвратить психотический эпизод.

Если невозможно предотвратить развитие психоза, не стоит драматизировать события. Хотя могут понадобиться краткая госпитализация и лечение психотропными препаратами, эти психотические реакции редко приводят к продолжительным последствиям, если клиент и психотерапевт не решают, что это признак «безумия», и не отказываются от психотерапии. Несмотря на то что симптомы, проявившиеся в течение краткого реактивного психоза, могут походить на шизофрению, требуется по крайней мере шесть месяцев для постановки диагноза шизофрении. Краткий реактивный психоз часто продолжается лишь несколько дней (АРА, 1987).

Выбор начальных вмешательств

Широкий диапазон проблем и симптомов, имеющихся у пограничных клиентов, создает проблему выбора начальных целей для психотерапевтического вмешательства, особенно ввиду того, что одним из симптомов этого расстройства является путаница с целями и приоритетами. Хотя процесс определения приоритетов психотерапии должен быть совместным, психотерапевт захочет придерживаться исходной цели психотерапии, что, вероятно, должно способствовать быстрому продвижению психотерапии и служить хорошей основой для начальных вмешательств. Направленность на достижение конкретных поведенческих целей может быть очень полезна для минимизации проблем, вызванных трудностями в установлении близких и доверительных отношений у пограничных клиентов. Для большинства пограничных людей работа с проблемами, не требующими развитой способности к интроспекции, когда внимание сосредоточено на поведении, а не на мыслях и чувствах, выглядит менее угрожающе, чем сосредоточение на психотерапевтических отношениях или на глубоко личных проблемах. Это дает возможность постепенно строить отношения доверия и увеличивать терпимость клиента к близости, заметно продвигаясь к достижению цели и таким образом повышая мотивацию для продолжения психотерапии.

При работе с пограничным клиентом существует конфликт между необходимостью чутко реагировать на непосредственные беспокойства клиента и осуществлять сосредоточенный стратегический подход. Беспокойства и проблемы клиента, вероятно, будут меняться с каждой неделей, но если на каждой сессии заниматься новой проблемой, работа будет неэффективной. С другой стороны, если психотерапевт настаивает на определенном наборе целей и приоритетов, он рискует либо показаться безразличным и отталкивающим, либо ввязаться в силовую борьбу по поводу содержания психотерапии. Особенно важно поддерживать подход, основанный на сотрудничестве, даже если это связано с тем, что нужно периодически пересматривать цели и приоритеты и быть более гибким, чем обычно. Может быть, фокус психотерапии удастся сохранить, просто обсудив «за» и «против» сохранения этого фокуса или согласившись отвести часть сессии для текущих проблем и затем продолжить работу по достижению поставленных целей.

Однако с некоторыми клиентами необходимо каждую неделю заниматься новым кризисом и поддерживать непрерывность, занимаясь проблемами, лежащими в основе непосредственного кризиса. Например, когда Джоан настаивала на том, чтобы заниматься не ее промедлением с началом поиска работы, а конфликтом с ее консультантом в службе занятости или грубым поведением автомеханика, становилось ясно, что ее восприятие людей, наделенных властью, как враждебных и себя как бессильной являлось важной проблемой во всех трех ситуациях. Эти проблемы были различными, но связанными, поэтому, реагируя на них по отдельности, можно было продолжать следовать общей цели психотерапии.

В работе с пограничными клиентами особенно важно придерживаться стратегического подхода, основанного на сотрудничестве и направляемом открытии, а не на теоретических предубеждениях. Имея в когнитивной психотерапии большой выбор конкретных методов, предназначенных для работы с определенными проблемами, легко скатиться к подходу «поваренной книги», при котором психотерапевт начинает думать в терминах соответствия методов проблемам, а не основывать вмешательства на понимании отдельного клиента. Хотя такой подход может оказаться адекватным для многих ситуаций, это может привести к возникновению значительных проблем при работе с «нестандартным» клиентом. Пограничные клиенты часто имеют особые когнитивные структуры, лежащие в основе очевидно банальных проблем, и вмешательства, основанные на предвзятых мнениях психотерапевта, легко могут не достичь цели. Когда психотерапевт принимает подход с использованием направляемого открытия, а не подход «поваренной книги», психотерапевт и клиент постоянно получают новые данные. Это подготавливает психотерапевта к любым необычным паттернам, стоящим за очевидно обычными симптомами, и дает информацию, необходимую при выборе основных проблем для вмешательства.

Минимизация несогласия

Пограничные клиенты часто весьма чувствительны к вопросам контроля. В активной, директивной психотерапии психотерапевту и клиенту легко попасть в ловушку силовой борьбы по поводу содержания сессии или домашнего задания. Однако клиенту трудно вести силовую борьбу, если психотерапевт отказывается активно участвовать в ней. Если психотерапевт твердо придерживается модели сотрудничества, лежащей в основе когнитивной психотерапии, и позволяет клиенту участвовать в определении содержания сессии и домашних заданий, чутко относится к просьбам и осторожен при работе с клиентом, силовая борьба менее вероятна. Для психотерапевта важно воздерживаться от того, чтобы жестко настаивать на использовании «стандартных» вариантов домашних заданий. Не существует никакого одного волшебного формата заданий для выявления мыслей и работы с ними, обучения релаксации и т. д., и клиенты часто проявляют намного больше согласия, если играют активную роль в подгонке стандартных методов к собственным потребностям и предпочтениям.