Советы молодому хирургу - Георгий Ратнер

1-й этап (продолжительность 4–6 часов). Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости, прием больным внутрь 100–150 мл взвеси сернокислого бария, проведение внутривенной инфузионной терапии с медикаментозной стимуляцией деятельности кишечника и одного сеанса гипербарической оксигенации (если есть возможность). По окончании комплекса названных лечебно-диагностических мероприятий проводится осмотр больного и контрольная рентгеноскопия (-графия) брюшной полости.

Варианты:

1. При ухудшении общего состояния больного и нарастании клинических проявлений непроходимости — срочная релапаротомия.

2. При улучшении общего состояния и уменьшении клинических проявлений непроходимости — продолжать проведение консервативных мероприятий и наблюдение.

3. При отсутствии изменений в общем состоянии и клинических проявлений непроходимости следует перейти к следующему этапу лечения.

2-й этап (продолжительность 4–6 часов). Блокада эпидурального пространства в сочетании с медикаментозной стимуляцией кишечника и сеанс ГБО. По окончании проводится осмотр больного и контрольная рентгеноскопия (-графия) брюшной полости.

Варианты:

1. При ухудшении общего состояния и нарастании клинических проявлений непроходимости — срочная операция.

2. При улучшении общего состояния и уменьшении клинических проявлений непроходимости — продолжение динамического наблюдения на фоне проведения инфузионной терапии и стимуляции деятельности кишечника.

3. При отсутствии изменений в клинической картине непроходимости у больного, находящегося в тяжелом состоянии — срочная релапаротомия.

4. При отсутствии изменений в клинической картине у больного, находящегося в удовлетворительном состоянии, следует переходить к третьему этапу лечения.

3-й этап (продолжительность 4–6 часов). Внутривенная инфузионная терапия в полном объеме, сеанс гипербарической оксигенации, медикаментозная стимуляция деятельности кишечника в комплексе с продленной эпидуральной блокадой. По окончании лечебных мероприятий проводится осмотр и контрольная рентгеноскопия (-графия) брюшной полости.

Варианты:

1. При ухудшении общего состояния и нарастании клинических проявлений непроходимости — срочная релапаротомия.

2. При отсутствии изменений в общем состоянии больного и в клинической картине осложнения — срочная релапаротомия.

3. При улучшении общего состояния, уменьшении клинических проявлений непроходимости кишечника продолжить проведение консервативного лечения и наблюдение.

Во время повторной операции перед хирургом стоит несколько задач. Прежде всего необходимо установить и устранить причину непроходимости желудочно-кишечного тракта. Во-вторых, следует определить жизнеспособность кишечника, принять решение о необходимости его резекции и выбрать метод восстановления про-кодимости. В-третьих, обеспечить адекватное дренирование желудочно-кишечного тракта. В-четвертых, надлежит произвести санацию брюшной полости. В-пятых, надежно закрыть операционную рану передней брюшной стенки.

В случае высокой непроходимости причину ее установить бывает несложно, поскольку большая часть кишечника находится в спавшемся состоянии. При низкой же непроходимости раздутые петли кишечника являются серьезной помехой в поисках места и причины непроходимости. Иногда все-таки удается найти неизмененную петлю кишки. Тогда, идя по ней в оральном направлении, вы обязательно дойдете до места препятствия. Если такую петлю отыскать невозможно, а раздутые кишки не позволяют произвести надлежащую ревизию, то их предварительно приходится опорожнять путем пункции иглой с широким просветом, введения в просвет кишки наконечника электроотсоса или широкой трубки, а в некоторых случаях даже путем полного поперечного пересечения кишки. Последний способ используют обычно в тех случаях, когда необходимость последующей резекции кишки сомнения не вызывает.

Оценивать жизнеспособность ущемленной петли кишки мы имеем право, только устранив причину непроходимости и разгрузив ее раздутый оральный отдел от содержимого либо путем опорожнения наружу, либо перераспределив содержимое в дистальные отделы кишечника.

К сожалению, известная триада признаков «живой» кишки: нормализация цвета, сохранение пульсации брыжейки по ее кишечному краю и наличие перистальтики, не являются абсолютно достоверным доказательством ее жизнеспособности. Стенка кишки начинает некротизироваться прежде всего со стороны слизистой оболочки, состояние которой мы не видим. Поэтому известны случаи, когда петля кишки, оцененная на основании триады, как вполне жизнеспособная, в дальнейшем некротизируется на всю толщину стенки и происходит ее перфорация.

Известны попытки определить жизнеспособность кишки более объективными методами: путем измерения импеданса, электровозбудимости, диафаноскопии, однако, к сожалению, ничего конкретного я рекомендовать не могу. Так что, пока приходится ориентироваться лишь на триаду и на собственный опыт.

Другое дело, если при острой странгуляционной кишечной непроходимости мы сразу, не ликвидируя странгуляции, пойдем на резекцию ущемленной кишки, даже и не пытаясь установить, жизнеспособна ли она. Смысл подобного подхода заключается в том, чтобы надежно устранить отрицательный эффект реперфузии, возникающий после устранения странгуляции в результате включения в общий кровоток ранее выключенной части сосудистой системы брыжейки.

Я лично убежден, что тяжелая интоксикация организма, наступающая после ликвидации странгуляционной непроходимости вследствие реперфузии, является основной причиной гибели больных с оставленной живой кишкой.

Мое сообщение на эту тему, сделаннное на 4 Всероссийском съезде хирургов в Перми в 1973 году, вызвало бурную дискуссию, но, насколько мне известно, до сих пор последователей у меня не нашлось. В самом деле, хирургу кажется, по крайней мере, странным предложение удалять жизнеспособный кишечник, хотя это нередко позволяет спасти жизнь больного. Сегодня, когда появились такие мощные средства экстракорпоральной детоксикации, как лимфо- и гемосорбция, плазмаферез и другие, мое предложение, казалось бы, теряет смысл. Однако для тех учреждений, где этих методов детоксикации нет, оно по-прежнему остается в силе.

К сожалению, настойчиво пропагандировать его я не имею права, поскольку в решениях съезда о нем ничего не было сказано, а ссылка на мой авторитет перед лицом комиссии по, разбору смертей, боюсь, хирургу не поможет.

Существует известное правило: при резекции некротизированной кишки вместе с ней должно быть удалено около 30–40 см неизмененной кишки с оральной стороны и 10–15 см от ее дистальной границы. Однако, если дистальную границу резекции установить бывает просто, то определение оральной границы встречает серьезные трудности. Дело в том, что при странгуляционной непроходимости почти всегда имеет место и обтурационная непроходимость. Поэтому приводящая кишка, начиная с места странгуляции, будет резко вздута, нередко на значительном протяжении. В стенке этой кишки нарушается микроциркуляция, мускулатура кишки перерастягивается, нервные окончания и сплетения в стенке кишки страдают не только от ишемии, но и от действия на них токсического содержимого кишечника, т. е. имеются все условия для развития паралича кишки.

Чем дольше длится непроходимость, тем на большем расстоянии от границы странгуляции будет паретически изменена приводящая петля кишки. Поэтому хирург должен ориентироваться при выборе орального уровня резекции не на рекомендуемые 30–40 см, а на внешний вид кишки и кровоточивость ее стенки на месте пересечения. При этом, если после определения вами предполагаемого размера резекции, кишечника остается еще достаточно много, лучше не экономьте.

Еще три технических соображения. Первое. Даже при обширной резекции разница в диаметре сшиваемых орального и каудального концов кишки все равно может оказаться значительной. В этом случае будет предпочтительнее наложение анастомоза по типу «бок-в-бок». Если же желательно наложить анастомоз по типу «конец-в-конец», то каудальный конец кишки следует срезать косо с расчетом, чтобы срез кишки шел в сторону края, противоположного брыжейке (рис. 18).

Рис. 18. Направление косого среза кишки при несоответствии просвета соединяемых концов.

Второе. Перед пересечением кишки, ее брыжейку следует обязательно посмотреть на свет, чтобы убедиться, что вблизи места пересечения ее сосуды обеспечат хорошее кровоснабжение будущего анастомоза. Третье. Анастомоз получается очень красивым, если концы кишки на значительном протяжении освобождены от брыжейки, да и сшивать их тогда просто. Однако гнаться за такой красотой крайне опасно, поскольку при этом вследствие нарушения кровоснабжения сшиваемых концов кишки очень часто наступает недостаточность анастомоза. Поэтому без брыжейки может быть ставлен конец кишки лишь на расстоянии не более 0,5 см. Этого вполне достаточно, чтобы наложить первый ряд швов. При накладывании ряда серо-серозных швов у брыжеечного края анастомоза они могут быть наложены на серозу брыжейки (рис. 19–22).