Советы молодому хирургу - Георгий Ратнер

а) неприменение дополнительных методов исследования при неясности причины острой артериальной непроходимости;

б) отказ от интраоперационной ангиографии при сомнении в адекватном восстановлении кровотока;

в) неприменение специальных методов исследования для выявления послеоперационных осложнений.

4. Ошибки, связанные с неправильным выбором метода лечения артериальной эмболии и ее осложнений:

а) проведение консервативного лечения больным, который показано оперативное вмешательство;

б) отказ от предоперационной медикаментозной подготовки в случаях, когда общее состояние больного и состояние конечности позволяли ее провести;

в) попытка хирургического восстановления магистрального кровотока при явных признаках гангрены конечности;

г) неправильный выбор характера оперативного вмешательства;

д) отказ от применения антикоагулянтов, дезагрегантов, средств, улучшающих реологические свойства крови, спазмолитических препаратов на всех этапах лечения больного.

5. Ошибки при консервативном лечении:

а) применение неполного комплекса лечебных мероприятий;

б) назначение недостаточного количества или неправильный выбор антикоагулянтов;

в) резкие колебания в дозировке антикоагулянтов по ходу лечения;

г) применение на область ишемизированных участков тела тепла или физиотерапевтических процедур;

д) недостаточная профилактика пролежней.

6. Ошибки в послеоперационном периоде:

а) недостаточная профилактика возможных осложнений;

б) запаздывание мероприятий по ликвидации осложнений;

в) преждевременная выписка больного;

г) невыполнение больным рекомендаций после его выписки из стационара и позднее поступление больного при развитии повторной острой артериальной непроходимости или других осложнений в результате плохого инструктажа, проведенного ангиохирургом.

III. Технические ошибки:

а) неточный выход к эмболизированному сосуду;

б) смещение эмбола и продолженных тромбов в дистальные отделы сосудистого русла;

в) выполнение эмболэктомии вместо другого метода восстановления проходимости артерий у больного с атеросклеротическим поражением сосуда;

г) неполная эмболэктомия или оставление в артерии продолженных тромбов;

д) оставление дистального эмбола при нераспознанной этажной эмболии;

е) оставление нефиксированным лоскута отслоенной интимы в дистальном конце раны сосуда.

IV. Организационные ошибки:

а) отсутствие достаточного количества дежурных ангиохирургов при одномоментном обращении нескольких больных;

б) отсутствие возможности и условий срочной транспортировки больных в специализированное отделение;

в) периодическое отсутствие необходимого оснащения и медикаментов.

Полагаю, что И. И. Стрельников, работая над проблемой поздней эмболии, почти исчерпывающе осветил все ошибки, но только в одной группе больных. Возможно, что некоторым читателям отнесение пункта "использование травматичного доступа к эмболизированной артерии" к группе тактических ошибок покажется неверным. Чтобы убедить их в обратном, приведу следующую историю. В середине пятидесятых годов, работая доцентом в Челябинском мединституте, я увлекся совершенно новым в то время разделом — хирургией кровеносных сосудов. Тогда восстановительные операции на сосудах были весьма редкими. Но я уже успешно выполнил несколько эмболэктомий, горел энтузиазмом и с удовольствием выезжал в разные больницы и днем, и ночью. В городе об этом знали.

Однажды вечером мне позвонила дежурный врач городской польницы, невропатолог по специальности, и сказала, что у них есть больная с эмболией аорты, но их хирурги больную не оперируют. Поскольку этой клиникой руководил ректор института с которым у нас были несколько натянутые отношения, я ей сказал, чтобы с этой просьбой ко мне обратились хирурги. После их приглашения я приехал и увидел больную в крайне тяжелом состоянии. У нее имелся сочетанный порок сердца, тяжелая степень недостаточности кровообращения, а 4 часа назад произошла эмболия аорты. Конечности были мраморной окраски, пульс отсутствовал на обеих бедренных артериях, расстройство всех видов чувствительности захватывало обе стопы. Мочи было мало, в ней определялись свежие эритроциты. Артериальное давление было снижено, наблюдались сердцебиение и одышка. Печень была значительно увеличена, плотна. Да, риск операции был весьма велик, к тому же оперировать в клинике, шеф которо не больно хорошо к тебе относится, мне не очень хотелось. Однако использовать последний шанс было необходимо, и я решил оперировать больную. В то время наркоз был достаточно примитивным, а катетеры Фогарти еще не появились. Поэтому под масочным эфирным наркозом ей была сделана лапаротомия. Сразу после того, как я вскрыл брюшину, наркотизатор сообщил, что у больной произошла остановка сердца. Я ввел одну руку и брюшную полость и через диафрагму начал массаж сердца. Сердечные сокращения удалось восстановить, но всем стало ясно что на этом нужно остановиться. Операцию после ушивания брюшной стенки прекратили. Через 2 часа больная погибла. Представьте мое состояние, когда во время патологоанатомической секции в области бифуркации аорты эмболов не оказалось! Эмболы были обнаружены на месте отхождения от бедренной артерии глубокой артерии бедра как на правом, так и на левом бедре. Если бы я поставил правильный топический диагноз, (то есть установил бы уровень эмболии), все могло быть иначе. Во-первых, больной не нужно было давать весьма несовершенный наркоз, а оперировать ее под местным обезболиванием, во-вторых, вместо травматичного доступа через брюшную полость, который мы затеяли, эмболы можно было легко удалить из небольшого и нетравматичного доступа в верхней трети бедра.

К чести нашего ректора могу сказать, что он лишь самую малость поиронизировал над незадачливым сосудистым хирургом. Мне же эта история осталась памятной на всю жизнь.

Конечно, от врачебных ошибок никто не застрахован, они, к сожалению, пока неизбежны, но у эрудированного, внимательного и думающего врача их бывает значительно меньше. Несомненно, что и с опытом врач ошибается реже, но только в том случае, если он тщательнейшим образом анализирует каждую свою ошибку и активно участвует в разборе ошибок, допущенных его коллегами.

Что такое психологический барьер хирурга и как его преодолеть

Не так уж редко в хирургии возникает необходимость в выполнении больному повторной операции, обычно речь идет о релапаротомии (2,5–5 %). Как правило, при решении вопроса об ее необходимости у хирурга появляется ряд серьезных проблем, из которых, пожалуй, самая сложная — это определение показаний к ней. Прежде всего бывает далеко не просто распознать осложнения, требующие выполнения повторного вмешательства. Этому мешают следующие обстоятельства. Во-первых, мощное обезболивание, под которым находится больной в первые дни после операции; во-вторых, наличие послеоперационных, осложнений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов; в-третьих, изменение реактивности организма и снижение функциональной активности нервной системы, а также системы гуморальной адаптации в результате перенесенной операции и наркоза. Все эти причины нередко приводят к поздней диагностике осложнения, при котором возни-кают необходимость выполнить повторное вмешательство.

Однако, пожалуй, наиболее часто основной причиной запаздывания с повторными операциями является психологический барьер, появляющийся в сознании хирурга, оперировавшего больного, который ему бывает очень трудно преодолеть. Причин возникновения этого барьера несколько. Это и уверенность хирурга в адекватности и высоком качестве проведенной им операции; и опасение напрасного повторного хирургического вмешательства, которое может привести к еще большему ухудшению состояния больного, если будет допущена ошибка в диагностике осложнения; и престижные соображения; и, наконец, "политика страуса". Последняя прежде всего связана с боязнью ответственности за свои действия перед больным и его родственниками. Хирург рассуждает примерно так: без операции может быть как-то все и обойдется, даже если больной все же погибнет, родственники смерть его воспримут как судьбу — организм не выдержал операции. Однако в том случае, когда больному производится повторная операция, то у него и у его родственников нередко возникает серьезное подозрение, что первая операция была выполнена некачественно.

Поэтому в связи с этими обстоятельствами справедливо считается, что мнение хирурга, оперировавшего данного больного, при решении вопроса о повторной операции редко может быть объективным, а значит, решающего голоса при обсуждении вопроса о необходимости повторной операции он иметь не может.