Психосоматика. Психотерапевтический подход - Геннадий Аверьянов

Конечно, врач отдает себе отчет в том, что он никакое не божество, а более или менее рядовой представитель своей профессии, которая также отнюдь не божественного происхождения (благо теперь у нас врачеванию учат в институтах, а не в святилище бога Эскулапа). Пациенту, конечно, следовало бы знать, что врач тоже человек, однако, апеллируя к ни разу не читанной им клятве Гиппократа, а также к собственным мистифицированным представлениям о возможностях медицинской профессии, больные рассуждают иначе.

Ожидание чуда со стороны врача оборачивается для больного или безумной надеждой, или полным разочарованием и глубокой подавленностью. И проблема в данном случае даже не в том, что у больного возникнут в результате этих помыслов и домыслов соответствующие аффективные состояния, а в том, что эти состояния будут провоцировать больного на самые зачастую безрассудные и нелепые действия, начиная от невинных, в сущности, осад врачебных кабинетов до плачевных во всех отношениях отказов в этих кабинетах хоть изредка появляться. Врачи, конечно, могут догадываться, что от них ждут чуда, но они почти всегда ошибаются, ставя акценты в этом вопросе: для больного, как правило, не так важно само это чудо, сколько волшебник, его производящий или могущий произвести. Поскольку же врач волшебником себя не ощущает, то и творить чудеса ему оказывается ох как трудно.

· В-седьмых, больной – человек, который, как и всякое живое существо, стремится к адаптации и переживает все стадии адаптации к новым, изменившимся условиям существования; а потому если данный конкретный больной с данным конкретным заболеванием – это всегда данный больной с данным заболеванием, то сам больной не единожды меняет обличья в процессе своего заболевания.

Врач действительно если и замечает изменения в своем пациенте, которого он ведет длительное время – от установки диагноза заболевания до нынешней его точки, то отслеживает только линейную динамику – больной или улучшается, или ухудшается, или стабилен. В любом случае главным критерием при оценке состояния больного врачом будет являться соматика (показатели артериального давления, изменения на ЭКГ и т. п.). Что удивительно, но и психологическое состояние больного врач (видимо, по инерции) оценивает в соответствии с этой соматической динамикой. Улучшение регистрируемых врачом показателей соматического состояния больного будет для него сигналом к тому, что у больного должно быть (и даже есть!) хорошее настроение, здоровый оптимизм и т. п. Если же регистрируемые показатели, напротив, ухудшаются, то это ухудшение состояния врач будет склонен видеть и в психологическом статусе больного. Однако это серьезнейшая ошибка, динамика психического состояния больного, как правило, мало коррелирует с фактическим его соматическим состоянием.

От начала заболевания (или от получения пациентом диагноза) до некой его финальной стадии (смены, отмены или утяжеления диагноза) пациент переживает по форме одну и ту же кривую адаптации, начинающуюся с активных действий пациента (которые, впрочем, могут быть и не заметны, разворачиваясь в структуре внутренних переживаний больного), далее следует кризис дезадаптации, который сопровождается зачастую самыми загадочными эксцессами, после чего всегда происходит выравнивание, стабилизация, крушение которой следует ожидать всякий раз, когда больной получает какую-то новую для себя информацию (причем вне зависимости от того, пришла ли она снаружи, например от врача, или изнутри – то есть собственных ощущений).

Таких «кривых» в истории одного заболевания по указанным причинам может быть достаточное количество, и именно они, эти кривые, и будут определять то психологическое состояние, которое или терзает больного, или, напротив, содействует ему. Однако врач остается врачом, и видеть подобные «кривые» ему, разумеется, не с руки. Впрочем, не с руки ему будут и последствия этой слепоты, которая выльется либо в фактическое ухудшение состояния больного, либо в нарушения больным режима лечения, либо в улучшение, которое на деле, может статься, лишь кажущееся, что создаст ложное ощущение отсутствия проблемы в тот самый момент, когда ее присутствие надо было бы ощущать самым серьезным образом.

Такова в самых общих чертах диспозиция восприятия болезни – с одной стороны, врачом, с другой стороны – пациентом. Как все представленные здесь парадоксальные и противоречивые, на первый взгляд, вещи могут сочетаться в голове больного, сказать трудно, но в том-то все и дело, что они сочетаются, причем самым парадоксальным и противоречивым образом! И объяснение этому, как ни странно, весьма незамысловато: тревога способна на многое, а тревожиться больному, право, есть по какому поводу, поскольку для врача он – это еще один больной с потенциально, так или иначе, летальным исходом и соответствующим эпикризом, а для больного – это его одна-единственная, самая любимая (а случае развившейся депрессии – ненавистная) жизнь.

Из всех приведенных здесь мыслей, чувств и переживаний больного сплетается его «внутренняя картина болезни». В специальных руководствах по медицинской психологии под этим термином понимается отражение болезни в переживаниях больного (Лурия Р.А., 1939), причем многое зависит, как полагают исследователи, от особенностей личности больного, его общественного и культурного уровня, социальной среды и воспитания. Однако подобное определение вряд ли может быть эффективно использовано врачом непсихиатрической специальности, для которого оно не только малоинформативно, но и малопродуктивно.

Главное, что действительно необходимо врачу непсихиатрической специальности для достижения максимальной эффективности проводимого им лечения, – во-первых, понимание неадекватности оценки больным своего состояния, а во-вторых, того, что эта неадекватность может вылиться либо в комплекс негативных переживаний, либо в отрицание болезни, причем и в том и в другом случае все это скажется на всем комплексе лечебных воздействий. Вот почему так важно, чтобы специалист отдавал себе отчет в том, как его пациент понимает свою болезнь и, главное, – почему он ее понимает так, а не иначе, последнее требует от врача видеть больного во всем спектре его жизненных отношений и обстоятельств.

Больной, болезнь и врач: нозогении и ятрогении

Из всех приведенных выше положений о восприятии больным своей болезни следует, что его отношение к ней может быть или сродни предчувствию катастрофы (исключительная обеспокоенность больного своей болезнью), или негативистичным (вплоть до полного отрицания больным своего заболевания), или промежуточным, то есть с элементами той и другой оценок (когда больной преувеличивает какую-то составляющую своей внутренней картины болезни, но при этом игнорирует иные, зачастую весьма значимые позиции, касающиеся его заболевания и лечения этого заболевания). Иногда, впрочем, можно услышать, что отношение больного к болезни может быть адекватным, но, как показывают многочисленные исследования, таковое не наблюдается даже у врачей, страдающих тем или другим недугом (Конечный Р., Боухал М., 1974).

Неадекватное поведение пациента есть, с одной стороны, ошибочное (неточное, некорректное) толкование им своей болезни, а также всего, что с ней так или иначе связано, с другой стороны – это комплекс эмоциональных реакций, которые выливаются или в расстройства тревожно-депрессивного спектра, или, напротив, характеризуются болезненно повышенным настроением, то есть своего рода эйфорией. Это позволяет рассматривать первые состояния как гипернозогнозии (когда больной переоценивает значимость болезни) и во втором случае как гипонозогнозии (когда больной, напротив, отрицает сам факт заболевания или же недооценивает его серьезность). Поскольку же подобное неадекватное психическое состояние пациента может быть кратковременным, впоследствии достаточно быстро редуцируясь, или же достаточно длительным (от 2-х недель и более), а также хронизирующимся, то есть имеющим тенденцию к ухудшению, то соответственно говорят о невротической реакции, невротическом состоянии или патохарактерологическом развитии личности (по гипернозогностическому или гипонозогностическому варианту).

Гипернозогностический вариант невротической реакции при нозогении, как правило, проявляется переживаниями страха, тревожными опасениями, связанными с телесным недугом, гипертрофированной оценкой его последствий, угрожающих здоровью, невозможностью полноценной социальной реабилитации. Могут доминировать и депрессивные черты: сниженное настроение, чувство безнадежности, сочетающееся с астенией, снижением физической активности, нарушениями сна, резким снижением аппетита и т. п. Длительность невротической реакции не превышает одного месяца.