Психосоматика. Психотерапевтический подход - Геннадий Аверьянов

Все эти факторы в совокупности – от самого факта психотравмы (манифестация болезни, постановка диагноза), особенностей характера и психической организации, а также «внешних» обстоятельств заболевания до фактического соматического отягощения жизни, – все они и обусловливают процесс усиления или ослабления невротического состояния, которое таким образом может или перейти в тяжелое невротическое состояние (включая патохарактерологическое развитие личности по ипохондрическому типу), или относительно быстро и с минимальными последствиями для психики редуцироваться. Как нетрудно догадаться, именно врач, занимающийся непосредственным лечением больного, может оказать существенное влияние на то, чтобы данная психогения пошла не по пути усиления и хронизации, а, напротив, достаточно быстро купировалась, облегчив тем самым и труд по лечению данного пациента, и эффективность этого лечения.

Определение роли того или иного фактора определяет и характер действий, которые необходимо предпринимать врачу-кардиологу в лечении соответствующих психических расстройств. С одной стороны, конечно, перед ним стоят задачи адекватного ведения данного больного, дабы предупредить возможность ятрогении, а также снизить общее психическое напряжение пациента; кроме того, в ряде случаев он может использовать и соответствующие психотропные препараты. С другой стороны, зачастую не обойтись без привлечения специалистов. Если в клинической картине преобладают невротические расстройства, то, разумеется, профильным врачом по этой части будет врач-психотерапевт; если же у больного возникают существенные трудности с прояснением сути своего соматического заболевания, наличествуют какие-то личностные особенности, затрудняющие работу врача-кардиолога, или возникают проблемы в социальных отношениях, то требуется помощь медицинского психолога; если же у больного имеются тяжелые психические расстройства, включая выраженную психопатию, то в обязательном порядке необходимо назначение консультации врача-психиатра.

Впрочем, если вернуться собственно к психическим расстройствам у пациентов с тяжелой соматической патологией, то для наглядности можно рассмотреть особенности психических реакций больных с острым инфарктом миокарда. По данным Дж. Кьюрета, в чувстве более или менее выраженной тревоги признаются 38 % больных в остром периоде инфаркта миокарда (Quiret J., 1976), однако клинически она выявляется у подавляющего большинства этих больных (Каzemir М., 1981). Та же ситуация складывается и с депрессивными состояниями в клинике острого инфаркта миокарда: о тоскливости и депрессии сообщает 41 % этих больных (Quiret J., 1976), а клинически депрессивные и субдепрессивные состояния выявляются в том же подавляющем большинстве случаев (Урсова Л.Г., 1973); по данным многочисленных исследований распространенность депрессии в постинфарктном периоде оценивается в 40–65 %, а в 18–25 % случаев отмечается развитие тяжелой депрессии, приводящей зачастую к суициду (Schleifer S.J. et al., 1989; Guiry E. et al., 1987, и др.). Эти противоречивые данные могут быть объяснены или просто неспособностью пациентов адекватно оценивать (а также проявлять, выражать) свое психическое состояние, или попытками больных диссимулировать имеющиеся психические расстройства, что как раз и является признаком гипонозогнозии.

Кроме того, нельзя забывать и приводившиеся уже данные о том, что инфаркт миокарда достаточно часто возникает на высоте психического расстройства. В ситуации стресса, психического напряжения, конечно, это психическое состояние не только не купируется, а только усиливается в связи с развившимся инфарктом миокарда. Не случайно невротический по сути страх смерти, собственно невротическую кардиофобию и все более утяжеляющиеся расстройства сна (один из основных признаков тревожно-депрессивного расстройства) регистрируют у каждого четвертого больного с инфарктом миокарда (Каневская Л.С., 1966; Яковлева Л.А., 1973).

Психические расстройства невротического уровня гипернозогностического (или гипонозогностического) круга зачастую сохраняются у больных и после выхода из острого периода инфаркта, и далее. Пациенты фиксируется на теме болезни, болевом синдроме, что постепенно приводит их к формированию отчетливой ипохондрической структуры. На этом фоне в 79,4 % у лиц, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, в клинической картине доминирует астеноневротический синдром. Астено-депрессивные или тревожно-депрессивные расстройства с ипохондрическими представлениями и «уходом в болезнь» выявляют у 67,4+4,9 % больных с постинфарктной аневризмой сердца и у 43,4+3,6 % больных без нее (Урсова Л.Г., 1973). Разумеется, все это никак не способствует эффективной реабилитации больных, а, напротив, существенно увеличивает риск повторного инфаркта миокарда и смерти больного. Например, по данным Н. Фразура-Смита, риск смерти в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда увеличивается в связи с присоединением депрессии в 3–4 раза (Frasure-Smith N., 1993)!

Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, включающая в себя прежде всего адекватное психотерапевтическое лечение и четкое соблюдение всех принципов работы с больными, описанными медицинской психологией, имеет серьезнейшее значение для прогноза основного заболевания. Так, Р. Конечный и М. Боухал приводят сравнительные данные, весьма показательные в этом отношении между «советской» и «капиталистической» системами здравоохранения.

В США, где система реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, поставлена, что называется, на широкую ногу, количество лиц, вернувшихся на работу после первого инфаркта миокарда, составляет 85 %; тогда как в советской Чехословакии, где, как и во всем «социалистическом лагере», ни личности, ни психологии у человека считай что не было, 95 % таких пациентов переводилось на инвалидность (Конечный Р., Боухал М., 1974).

В этой связи перед врачом-кардиологом стоят задачи диагностики данных психических расстройств, а также навыков их лечения. Простой разъяснительной работы в этом случае оказывается недостаточно, да она и не является в прямом смысле этого слова терапией, а скорее просвещением. Собственно же терапия пограничных психических расстройств, доступная врачу-кардиологу, – это фармакотерапия тревожно-депрессивных состояний. Последняя требует особенного обсуждения.

Прежде всего необходимо установить факт наличия тревожно-депрессивного расстройства. Тревожные расстройства проявляются чувством беспокойства, внутреннего напряжения, тревогой, страхом (включая страх смерти), у больных могут наблюдаться суетливость, нарушения сна, вегетативные расстройства (сердцебиение и колебание артериального давления на высоте тревожного приступа, нарушения стула, потливость и др.). Депрессивные расстройства будут выражаться чувством подавленности, уныния, сниженного настроения, тоски, они теряют способность испытывать удовольствие и заинтересованность, снижается активность больных, они быстро утомляются, не могут на более-менее длительное время сосредоточить свое внимание. Кроме того, для депрессивных больных характерно снижение самооценки, появляются самообвинения, будущее видится в черных тонах, жизнь теряет для них смысл, а потому возникают мысли о суициде. Все это происходит на фоне нарушенного сна, измененного аппетита (чаще в сторону его снижения, хотя возможна и обратная реакция). Наличие данных симптомов является показанием к назначению современных антидепрессантов.

Для лечения тревожных расстройств могут использоваться транквилизаторы и «малые» нейролептики, однако современные антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) имеют широкий спектр психотропной активности, обеспечивая как анксиолитический, так и антидепрессивный эффект. Преимущество селективных антидепрессантов связано не только со значительным снижением возможных побочных эффектов, их эффективности у соматически ослабленных больных, но также и с легкостью их применения – стандартизированные дозировки, возможность длительного приема при относительно быстром формировании стойкого терапевтического эффекта.

Впрочем, лечение антидепрессантами – это не простое назначение препарата; учитывая его направленность на психическую сферу, воздействие на эту сферу должно быть не только фармакологическим, но и психологическим. Для этого необходимо следующее:

· во-первых, подробная беседа врача с больным, где выясняется и проясняется наличие тревожных и депрессивных расстройств, а также страхов и других симптомов, представленных выше, причем врач должен ориентироваться не только на непосредственные сообщения пациента, но и активно выявлять эти состояния;

· во-вторых, в процессе этой беседы с врачом пациент должен понять, что имеет соответствующие психические симптомы и данное его психическое состояние не является нормальным, хотя и естественно, поскольку он находится в стрессе; вместе с тем его психике нужна помощь, и это обычная практика;