Когнитивная психотерапия расстройств личности - Аарон Бек

Эта гипотеза выглядит привлекательно, но остается умозрительной, пока не собраны более объективные анамнестические сведения. Всесторонний теоретический анализ этиологии ПРЛ также должен принимать во внимание исследования, в которых обнаружена необычно высокая распространенность расстройств «шизофренического спектра» среди родственников людей с диагнозом ПРЛ (Kendler & Gruenberg, 1982). Эти данные увеличивают вероятность влияния генетического фактора на этиологию расстройства, но еще непонятны механизмы, посредством которых осуществляется такая связь.

Подходы к лечению

На основе своей компьютерной модели Колби и его коллеги (Colby et al., 1979) предполагают, чтобы наиболее эффективно было бы использовать вмешательства, которые сфокусированы на: 1) разубеждении клиента в том, что он неадекватен или имеет недостатки; 2) ограничении сферы действия событий, которые воспринимаются как свидетельство неадекватности; 3) противодействии внешним атрибуциям клиента относительно источников его страданий. Они доказывают, что прямое противодействие определенным подозрениям и утверждениям окажется неэффективным и трудным, потому что оно не влияет на причины расстройства. Авторы поясняют, что эти предположения основаны только на компьютерном моделировании и не были клинически подтверждены. К сожалению, поскольку клиент, моделируемый в модели Колби, не удовлетворяет критериям DSM-III-R для ПРЛ, неясно, до какой степени рекомендуемый подход к вмешательству можно использовать при ПРЛ.

Туркат с коллегами не дают общих рекомендаций относительно лечения ПРЛ, но приводят множество детальных обсуждений клиентов с этим расстройством (Turkat, 1985, 1986, 1987; Turkat & Maisto, 1985). Примером, который наиболее подробно иллюстрирует лечение, является описанный Туркатом и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) случай пациента Е. Проблемы этого клиента объяснялись тем, что у него развилась гиперсенситивность к оценкам его другими людьми и отмечался недостаток социальных навыков, необходимых, чтобы быть принятым ими. Это привело к образованию замкнутого круга, когда он был обеспокоен мнением окружающих и пытался получить их одобрение и избежать неодобрения, но делал это так, что вызывал критику. В ответ на эту критику Е. отдалялся и размышлял о плохом обращении с ним со стороны других. Его когнитивные структуры относительно преследования окружающих рассматривались как рационализация, предназначенная для того, чтобы справиться с текущими неудачами и размышлениями о неудачах. На основе этого объяснения Туркат и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) выбрали вмешательства, сосредоточенные на уменьшении тревоги клиента относительно оценки другими и на улучшении его социальных навыков, способствующих адекватности, и уделяли лишь ограниченное внимание его параноидному стилю мышления. Хотя лечение не было закончено на момент публикации, авторы сообщили, что после семи месяцев психотерапии по два раза в неделю был достигнут значительный прогресс.

Взгляд на ПРЛ, представленный в этой главе, предполагает подход к лечению, который несколько отличается от подхода Колби и Турката. На первый взгляд может показаться, что эта трактовка создает мало возможностей для эффективного вмешательства. Цель вмешательства может состоять в том, чтобы изменить основные допущения человека, так как они являются основой расстройства. Но как можно надеяться эффективно противостоять этим допущениям, когда вигильность клиента и параноидный подход к взаимодействиям постоянно вызывают переживания, которые, по-видимому, подтверждают эти допущения? Если бы было возможным заставить клиента ослабить настороженность и оборонительную позицию, это упростило бы задачу изменения его допущений. Но как психотерапевт может надеяться склонить клиента ослабить настороженность или лучше обращаться с людьми, пока клиент убежден, что они имеют недобрые намерения? Если бы эти два замкнутых круга составляли всю когнитивную модель, возможностей для эффективного когнитивно-поведенческого вмешательства в работе с этими клиентами практически не было бы. Но в данной модели важную роль играет также чувство собственной эффективности клиента.

Чрезмерная вигильность и оборонительная позиция параноидного человека являются продуктом убеждения, что они необходимы для сохранения собственной безопасности. Если можно увеличить чувство собственной эффективности клиента относительно проблемных ситуаций до такой степени, что он будет уверен, что сможет справиться с проблемами, то чрезмерная настороженность и оборонительная позиция будут казаться не столь необходимыми и клиент сможет до некоторой степени ослабить их. Это существенно уменьшило бы остроту симптоматики клиента, облегчило бы доступ к его когнитивным структурам с помощью обычных методов когнитивной психотерапии и сделало бы возможным убедить его попробовать альтернативные способы преодоления межличностных конфликтов. Следовательно, первичная стратегия в когнитивном лечении ПРЛ состоит в том, чтобы увеличить чувство собственной эффективности клиента перед тем, как попытаться изменить другие аспекты автоматических мыслей клиента, межличностного поведения и основных допущений.

Установление отношений сотрудничества с параноидными клиентами

Первая проблема, возникающая при когнитивной психотерапии ПРЛ, — это установление рабочих взаимоотношений. Очевидно, что это непростая задача, если работаешь с тем, кто предполагает, что все люди, вероятно, окажутся злыми и нечестными. Прямые попытки убедить клиента доверять психотерапевту, вероятно, будут восприняты клиентом как попытка обмана и поэтому лишь усилят подозрения. Подход, который оказывается наиболее эффективным, состоит в том, что психотерапевт открыто принимает недоверие клиента, как только оно стало очевидным, и постепенно демонстрирует свою надежность через действие, а не оказывает на клиента давление, чтобы тот немедленно доверял ему. Например, как только стало ясно, что Гэри, уже известный нам рентгенолог, в целом не доверяет людям, с ним стали говорить следующим образом.

Гэри: Я полагаю, что это я и делаю все время — ожидаю от людей худшего. Тогда меня не застанут врасплох.

Психотерапевт: Вы знаете, меня поражает, что эта тенденция сомневаться в окружающих и не спешить доверять им похожа на то, что, вероятно, время от времени происходит во время психотерапии.

Гэри: Хм… (Пауза.)

Психотерапевт: В конце концов, откуда вам знать, безопасно доверять мне или нет? Люди говорят, что у меня честное лицо, но что это доказывает? У меня есть ученая степень, но вы знаете, что это не свидетельствует о моей святости. Хотелось бы надеяться, что то, что я говорю, имеет смысл, но вы не настолько глупы, чтобы доверять кому-то только потому, что он красиво говорит. Похоже, бывает трудно решить, довериться психотерапевту или нет, и это ставит вас в сложное положение. Трудно получить помощь, не доверяя хотя бы немного, но трудно понять, безопасно ли доверять…. Как все это звучит?

Гэри: Пока все правильно.

Психотерапевт: Возможный выход из этой дилеммы состоит в том, чтобы не торопясь разобраться с тем, как хорошо я выполняю то, что говорю. Намного легче доверять действиям, чем словам.

Гэри: Это имеет смысл.

Психотерапевт: Теперь, если мы собираемся использовать этот подход, мы должны решить, над чем работать в первую очередь.

Затем психотерапевт должен взять себе за правило доказывать свою надежность. Это предполагает осторожность в действиях, чтобы предлагать только то, что он может довести до конца, а также ясность и последовательность, активное разъяснение клиенту его заблуждений и открытое признание любых упущений. Психотерапевту важно помнить, что установление доверия с наиболее параноидными людьми требует времени, и воздерживания от давления на клиента, выражающегося в обсуждении мыслей или чувств, к которым клиент сенситивен, пока не установится достаточное доверие. Стандартные когнитивные методы, такие как использование «Записи дисфункциональных мыслей», могут требовать от клиента слишком большой откровенности, чтобы применяться на ранних этапах психотерапии. Поэтому в начале психотерапии целесообразно использовать только поведенческие вмешательства, причем сосредоточившись на одной проблеме.

В когнитивной психотерапии всегда важно сотрудничество, но оно особенно важно при работе с параноидными пациентами. У них может возникнуть сильная тревога или гнев, если они почувствуют принуждение, несправедливость или будут поставлены в унизительное положение. Так как эти клиенты редко считают свою паранойю проблемой, над которой они хотят работать, важно сосредоточиться на понимании клиентом целей психотерапии и их достижении. Некоторые психотерапевты боятся, что если сосредоточиться на стрессе клиента, его семейных проблемах и т. д., «реальная проблема» паранойи может остаться незамеченной. Но если при достижении целей клиента использовать подход, направленный на решение проблем, быстро станет очевидным, каким образом его паранойя влияет на другие проблемы. Это создаст ситуацию, в которой клиента можно вовлечь в совместную работу над его недоверием к другим людям и его чувством уязвимости, так как это является важным шагом к достижению целей клиента в психотерапии.