Энциклопедия клинической кардиологии - Дмитрий Атрощенков

3) тяжесть течения (легкий, средней тяжести, тяжелый);

4) характер течения (острое, подострое, хроническое);

5) наличие осложнений: сердечная недостаточность, тромбоэмболический синдром, нарушения ритма и проводимости, относительная недостаточность митрального и (или) трикуспидального клапана и пр.

Лечебная программа.

1. Этиологическое лечение.

2. Лечебный режим.

3. Лечебное питание.

4. Медикаментозное патогенетическое лечение:

1) нестероидные противовоспалительные средства;

2) глюкокортикоиды;

3) антиагреганты;

4) ангиопротекторы и антикининовые средства;

5) антиоксиданты;

6) гепарин.

5. Метаболическая терапия.

6. Симптоматическая терапия.

7. Лечебная физкультура.

8. Санаторно-курортное лечение.

9. Временная нетрудоспособность.

10. Диспансерное наблюдение.

Этиологическое лечение

Общепринятой в настоящее время точкой зрения в отношении этиологии неревматических миокардитов является представление о том, что подавляющее большинство миокардитов вызывается вирусной инфекцией. В связи с этим было бы закономерно лечить вирусные миокардиты противовирусными средствами (например, альфа-2-интерфероном, обладающим также и иммуномодулирующим действием). Однако методика лечения неревматического миокардита противовирусными средствами пока не разработана.

При токсоплазменном миокардите возбудитель проникает непосредственно в кардиомиоцит. Методика этиологического лечения токсоплазменного миокардита предложена А. В. Виноградовым (1982). Назначается хлоридин (тандурин) по 1 таблетке (25 мг) утром и вечером после еды в течение 5 дней, проводится 3–4 таких цикла с перерывами в 7—10 дней. Параллельно с приемом хлоридина принимается бисептол 480 мг по 2 таблетки утром и вечером. На протяжении всего курса лечения, как в дни приема хлоридина, так и в промежутках между циклами, назначается фолиевая кислота и поливитаминные комплексы в обычных дозах. После завершения основного курса лечения больные получают поддерживающую терапию: хлоридин по 1 таблетке утром и вечером с 2—3-х дневным перерывами до достижения суммарной поддерживающей дозы 750 мг.

При микоплазменных миокардитах проводится лечение макролидными антибиотиками (олеандомицином, эритромицином по 0,5 г 4 раза в день в течение 7—10 дней или сумамедом – в первый день 0,5 г 1 раз внутрь, затем по 0,25 г 1 раз в день в течение 4 дней), тетрациклинами (наиболее эффективны доксициклин или вибрамицин по 0,1 г 1–2 раза в день; миноциклин по 0,1 г 1–2 раза в день; ролитетрациклин 0,125 г 2 раза в день в течение 5–7 дней).

Больным бактериальным миокардитом, возникающим во время ангины или вскоре после ее окончания, назначается лечение пенициллином по 1 млн. ЕД каждые 4 ч внутримышечно или оксациллином по 0,5 г внутрь 4 раза в день в течение 10–14 дней. Бактериальные миокардиты могут развиваться при бактериальном сепсисе (при этом возможно проникновение бактерий непосредственно в кардиомиоцит), инфекционном эндокардите, пневмонии, остром пиелонефрите, брюшном тифе и других инфекционных заболеваниях. В этих ситуациях этиологическим лечением миокардита является антибактериальная терапия основного заболевания.

Благоприятному исходу миокардита способствует тщательная санация очагов инфекции (обычно в области носоглотки, верхних дыхательных путей).

Этиологическое лечение возможно в ряде случаев при неинфекционных миокардитах (возникающих вследствие воздействия ионизирующей радиации, химических веществ, лекарственных препаратов, аллергических факторов и др. причин).

Лечебный режим является важнейшим методом лечения неревматических миокардитов. Некоторыми специалистами лечебный режим считается патогенетическим методом лечения. Соблюдение постельного режима оказывает благоприятное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы. Известно, что физическая нагрузка в период вирусемии неблагоприятно влияет на состояние сердца, так как ведет к распространению воспаления и некоронарогенным некрозам в миокарде.

Длительность постельного режима определяется степенью тяжести миокардита.

Легкая степень миокардита характеризуется очаговым поражением миокарда, нормальными границами сердца, малой выраженностью клинических и лабораторных признаков, отсутствием недостаточности кровообращения, благоприятным течением.

Средняя степень тяжести миокардита характеризуется многоочаговым поражением, выраженностью клинических и лабораторных признаков, увеличением границ сердца без признаков застойной недостаточности кровообращения.

Тяжелая степень миокардита характеризуется диффузным поражением миокарда, кардиомегалией, тяжелой недостаточностью кровообращения.

Продолжительность постельного режима при легкой степени миокардита колеблется от 3 до 4 недель до нормализации или стабилизации ЭКГ в покое.

При миокардитах средней степени тяжести рекомендуется строгий постельный режим в течение 2 недель с последующим его расширением в течение 4 недель.

Больные с тяжелым течением миокардита госпитализируются в отделение или палаты интенсивной терапии. Назначается строгий постельный режим до ликвидации сердечной недостаточности, затем рекомендуется расширенный палатный режим в течение 4 недель.

Ограничение физических нагрузок у больных, перенесших миокардит, продолжается до полной нормализации ЭКГ и физической работоспособности при пробе с физической нагрузкой.

Лечебное питание

Больным рекомендуется стол № 10 или 10а (в зависимости от выраженности недостаточности кровообращения) с ограничением поваренной соли и воды, увеличением калия.

Медикаментозная патогенетическая терапия

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) подавляют обеспечение очага воспаления в миокарде энергией, ингибируют синтез провоспалительных простагландинов, ингибируют кининовую активность, уменьшают выраженность воспаления и отечность миокарда, оказывают небольшой иммунодепрессантный эффект.

В настоящее время нет единого мнения о показаниях к назначению НПВС при неревматическом миокардите. Н. Р. Палеев (1982) рекомендует применять НПВС при всех формах миокардитов. Ю. Н. Новиков (1981) считает, что НПВС следует назначать только при миокардите средней тяжести с вовлечением перикарда (т. е. при миоперикардите средней степени тяжести).

При легкой степени тяжести миокардита НПВС не назначаются.

При тяжелой форме миокардита применение НПВС возможно лишь после ликвидации недостаточности кровообращения, так как эти препараты могут вызвать угнетение синтеза макроэргических соединений и усугубить дистрофические изменения в миокарде.

Наиболее часто используются:

1) индометацин по 0,025 г 3–4 раза в день;

2) ибупрофен (бруфен) по 0,2–0,4 г 3 раза в день;

3) вольтарен (ортофен) по 0,025 г 3–4 раза в день.

НПВС назначаются до улучшения общего состояния, исчезновения субъективных проявлений, нормализации ЭКГ, повышения толерантности к физическим нагрузкам, в среднем около 4–6 недель.

Глюкокортикоиды обладают выраженным противовоспалительным, иммунодепрессантным действием (подавляют образование аутоантител и иммунных комплексов), угнетают кининовую активность и стабилизируют лизосомные мембраны, т. е. оказывают влияние на патогенетические механизмы неревматических миокардитов.

Показания к назначению глюкокортикоидов:

1) тяжелое течение миокардита;

2) миокардит средней степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения НПВС и при появлении экссудативного перикардита.

Наиболее часто применяется преднизолон: при миокардите средней степени тяжести в дозе 15–30 мг в сутки, при тяжелом течении миокардита – 60–80 мг в сутки. Лечение преднизолоном проводится в течение 2–5 недель в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания. По мере улучшения состояния дозы преднизолона постепенно снижаются. При отсутствии преднизолона применяют эквивалентные дозы триамцинолона, дексаметазона или других глюкокортикоидов.

При снижении доз преднизолона целесообразно принимать аминохинолиновые соединения, особенно при затяжном течении миокардита. Они обладают иммунодепрессантным эффектом и стабилизируют лизосомные мембраны. Назначают делагил 0,25 г 1 раз в день 4–8 месяца.

При неревматическом миокардите имеют место повышение агрегации тромбоцитов и нарушение системы микроциркуляции. Для коррекции этих нарушений применяют антиагреганты (тиклопидин по 0,2 г 2 раза в день; трентал или агапурин по 0,1–0,2 г 3 раза в день) в течение курса лечения миокардита.

Ангиопротекторы уменьшают проницаемость сосудов, способствуют уменьшению воспаления и отечности миокарда.

Рекомендуется прием внутрь теоникола (компламина, ксантинола никотината) по 0,15—0,3 г 3 раза в день, пармидина (ангинина, продектина) по 0,25—0,5 г 3 раза в день в течение 1 месяца.