Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок - Федор Катасонов

профилактика ВКДК: все новорожденные получают витамин К сразу после рождения. В разных странах схемы различаются, но все они более-менее одинаково эффективны. Благодаря этому ВКДК там практически не встречается и не является значимой темой для обсуждения: проблемы просто нет. У нас же есть два больших провала: во-первых, витамин получают далеко не все, а только дети из мифической «группы риска». А во-вторых, у нас используется синтетическая малоэффективная форма витамина К3 под торговым названием Викасол. Это гораздо лучше, чем ничего, но хотелось бы более современного подхода.

Прежде чем рассказать, что же делать, постараюсь донести, почему это важно.

Есть три формы ВКДК: ранняя, классическая и поздняя. Ранняя развивается в первые 24 часа жизни и связана обычно с холестазом беременных или с приемом матерью в третьем триместре препаратов, снижающих витамин К: противоэпилептических, противотуберкулезных, антикоагулянтов, антибиотиков, больших доз витамина Е. То есть при здоровой беременности предпосылок к ранней форме нет. Ранняя ВКДК характеризуется тяжелыми геморрагическими синдромами (кровотечения и кровоизлияния), и с ней имеют дело неонатологи и реаниматологи роддома.

Классическая форма развивается на первой неделе жизни, и ей подвержены до 1,7 % новорожденных, не получивших профилактику. Эта форма относительно легкая (и распознают ее легче других). При ней возникают синяки и гематомы (например, в месте введения гепатитной вакцины), носовые и пупочные кровотечения, кровотечения из места инъекций или операций (обрезание). Для этой формы очень характерны желудочно-кишечные кровотечения, характеризующиеся кровавой рвотой и стулом с кровью. Кровоизлияния в центральную нервную систему случаются, но нечасто.

Поздняя форма относительно редка, но очень тяжела. Она развивается на второй — двадцать четвертой неделе жизни и поражает от четырех до семи на сто тысяч новорожденных, не получивших профилактику (примерно одного на 15–20 тысяч). Тем не менее лично я за свою практику встретил несколько десятков таких случаев — как в остром состоянии, так и с последствиями. И здесь стоит отвлечься и сказать, что страшно не только само это состояние, но и то, что его неверно интерпретируют врачи. У меня есть список из полутора дюжин больниц Москвы и ближайших окрестностей, которые не справились с диагностикой этого состояния. Подозревали и гемофилию, и онкологию, и остеомиелит (гнойную инфекцию кости), и даже списывали это на постпрививочную реакцию. При этом своевременность диагностики (в частности, анализ на протромбин, но не он один) сильно влияет на исход заболевания, потому что быстрое восполнение витамин-К-зависимых факторов свертывания крови, а потом и самого витамина К позволяет сразу остановить процесс.

Проблема с поздней ВКДК заключается в том, что более пятидесяти процентов кровоизлияний при ней происходит в головной мозг, а смертность достигает, по разным данным, от 20 до 50 % (хотя последняя цифра, конечно, не относится к Москве и продвинутым регионам). Около 60 % кровоизлияний в центральную нервную систему разрешаются без последствий, но остальные 40 % означают различные неврологические нарушения, включая эпилепсию и синдром ДЦП.

Основные проявления поздней формы ВКДК — это рвота, выбухание родничка, бледность, снижение аппетита, судороги, кровотечения из носа, слизистых, пупка, множественные синяки и гематомы, кровотечения из мест инъекций, прожилки крови при срыгивании и в стуле. Очень часто болезнь проявляется при взятии крови из пальца и вакцинации от гепатита В в один месяц.

Я не рекомендую брать кровь из пальца у здорового ребенка до года, но нельзя не признать, что первое проявление ВКДК от укола лучше, чем при кровоизлиянии в мозг. Однако еще лучше — профилактировать ВКДК, уничтожая проблему на корню.

Последнее, что надо упомянуть: симптоматика ВКДК может развиваться вследствие вторичного дефицита витамина К. Это дефицит, который развивается не по физиологическим причинам, описанным выше, а из-за какой-то патологии. Недостаток витамина К может развиться при инфекционной диарее, при различных энтеропатиях, когда нарушено всасывание жиров и, соответственно, жирорастворимых витаминов, при нарушении экскреции билирубина в желчевыводящих путях, а также при первичных гепатитах. Кроме того, к дефициту витамина К может привести прием препаратов, описанных ранее (при ранней форме ВКДК).

Итак, что же делать. Всего, что описано выше, легко избежать. Профилактика ВКДК, на мой взгляд, должна быть стопроцентной.

Беременные, которым требуются препараты, снижающие витамин К, а также с холестазом беременных или перенесшие кишечную инфекцию, в течение всего III триместра должны получать 5 мг витамина К в день через рот. Перечень препаратов повторю для тех, кто забыл: противоэпилептические, противотуберкулезные, антикоагулянты, антибиотики, большие дозы витамина Е.

Новорожденные должны получать витамин К в роддоме. В развитых странах есть две опции. Где-то витамин К1 вводят 0,5–1 мг внутримышечно однократно. Это инвазивно, но достаточно эффективно. Где-то тот же витамин вводится через рот по разным схемам. Я для себя выбрал такую: 2 мг при первом кормлении, затем в первую, четвертую и восьмую неделю. У этой схемы есть противники в тех странах, где хуже, чем у нас, организовано динамическое наблюдение новорожденных, потому что родители забывают давать препарат. У нас же эта схема, на мой взгляд, вполне хороша, потому что в эти сроки ребенка смотрит педиатр.

Однако препаратов витамина К1 (например, Конакиона) в России нет, поэтому лучше заказать его у друзей из-за границы или на сайтах, продающих лекарства из Европы. Конакион продается в очень удобных шприцах для введения младенцам в рот — 2 мг/0,2 мл. Всего, как ясно из схемы, нужно четыре шприца. Стоит он совсем недорого.

Если же с зарубежными препаратами не вышло, требуйте инъекции Викасола или, на худой конец, купите его в таблетках и возьмите с собой в роддом. Давайте четверть таблетки, растолченной в порошок, первые три дня жизни.

Глава 18. Забытая забота. Мужьям и партнерам недавно родивших мам

Когда в семье появляется ребенок, все начинает вертеться вокруг него. Малыш окружен вниманием и заботой, весь уклад перестраивается под его нужды: в доме меняется обстановка, у родителей меняется режим жизни, благополучие маленького человека становится главным приоритетом. К сожалению, при этом часто возникают проблемы, связанные с самоотверженным отношением матери к своему новому центру вселенной.

Многие матери, которые обращаются ко мне в связи со стандартными проблемами младенчества, переживают ту или иную степень послеродовой депрессии, замешанной на довольно выраженной усталости. Это не та депрессия, при которой мать не подходит к ребенку, но и не вполне нормальное состояние, которое отцы, к сожалению, часто вообще не замечают. Да и мамы не всегда отдают себе отчет в том, что происходит, потому что их внимание обращено не на себя. А ведь последние месяцы беременности, роды в постсоветском роддоме и последующий прессинг бабушек/подруг/медсестер или собственного внутреннего прокурора энергии совсем не прибавляют. Так вот, главное, что я хочу сказать: для благополучия ребенка (а я