Первая клетка. И чего стоит борьба с раком до последнего - Азра Раза

Отключить его удалось лишь через несколько дней. Всестороннее обследование, в которое входила и бронхоскопия, не выявило никаких пульмонологических отклонений. Наконец ему поставили диагноз – астма с дебютом в зрелом возрасте – и выписали, прописав стероиды и бронхолитики в больших дозах. Был ли внезапный сильный астматический приступ, первый в жизни Харви, как-то связан с лимфомой? В анамнезе у него не было никаких легочных заболеваний, поэтому такую возможность следовало рассмотреть, но точно сказать было невозможно. Лишь через год астму у него задним числом диагностировали как паранеопластическое проявление первичного рака.

Свирепость тяжелых симптомов у Харви была результатом битвы между лимфомой и иммунной системой, избравшей себе не ту цель; они сражались в его измученном теле, выжигая все на своем пути, и такие эпизоды затягивались на несколько дней, а иногда и недель, после чего наступало жутковатое затишье, а Харви чувствовал себя вымотанным и обессиленным – настолько, что такого состояния не дали бы никакие физические нагрузки. В ноябре 1999 года мы были на Манхэттене на короткой конференции. Мы остановились в отеле “Плаза”, и Харви был очень рад сводить Шехерезаду в зоопарк в Центральном парке. Назавтра утром он начал одеваться и вдруг сел и схватился за левую икру.

– Наверное, судорога, – сказал он.

К тому времени я уже привыкла приписывать лимфоме все, что с ним происходит, а он сердился на меня, потому что не хотел, чтобы ему постоянно напоминали о диагнозе. Когда мы приземлились в Чикаго, он заметно хромал. Я заставила его показаться терапевту. На УЗИ выявился тромбоз глубоких вен в икре. Онколог, пульмонолог, ревматолог и эндокринолог были единодушны: тромбоз глубоких вен, ночной пот, блуждающий полиартрит, даже астма, которую диагностировали годом раньше, – все это взаимосвязано. Вероятно, симптомы у Харви проявлялись, поскольку лимфома блуждала по всему организму и вызывала местные реакции везде, от кожи до легких. Но те же симптомы наблюдаются и при солидных опухолях, не выходящих за пределы органов, где они возникли. Как это объяснить?

Иногда паранеопластические синдромы становятся первыми симптомами злокачественного заболевания, о котором никто и не подозревал. Они могут затронуть любую систему и орган. Происхождение тканей им безразлично. Дэвид Анзари описал историю наших представлений об этих синдромах на примере удивительной связи между раком поджелудочной железы и тромбозами.

В 1784 году манчестерский хирург Чарльз Уайт показал, что белая болевая флегмазия вызвана не застоем молока или лохий, а тромбами, которые закупоривают вены. В 1847 году немец Рудольф Вирхов (1821–1902) заметил, что венозные тромбы часто перемещаются в легкие. В 1865 году французский врач Арман Труссо (1801–1867) описал блуждающие венозные тромбозы у самого себя при раке поджелудочной железы. После этого долго считалось непреложной истиной, что рак поджелудочной железы сопровождается предрасположенностью к повышенной свертываемости крови, которая приводит к клинически значимому тромбозу. Однако впоследствии возникли сомнения – и зазвучали голоса, утверждающие, что отношения между раком поджелудочной железы и тромбоэмболическими расстройствами нужно пересмотреть, поскольку эти расстройства и не уникальны, и не находятся в какой-то особой связи с карциномой поджелудочной железы, а также поскольку они примерно так же часто встречаются и при других злокачественных заболеваниях внутренних органов.

Опыт Харви был одним из множества напоминаний, что рак, какой бы ни была его причина, – это отнюдь не просто опухоль, заключенная в каком-то одном органе. Если не сама первичная опухоль, то иммунные реакции на нее способны поразить любую систему, причем проявления этого неожиданны, непостижимы и иногда причиняют больше страданий, чем сама опухоль. Единственный метод, который даст стойкий терапевтический эффект, – полное уничтожение рака, вызывающего эти симптомы. Все прочие попытки – не более чем симптоматические и паллиативные меры, которые снижают воспаление и боль.

Ночной пот напоминает проявления инфекций и наталкивает на мысль о заинтересованности иммунной системы и выработке цитокинов, разновидности белков, необходимых для реакции организма на рак и борьбы с ним. Организм понимает, что с ним что-то неладно. И запускает яростную иммунную реакцию. Чтобы уберечься от ее гнева, раковые клетки либо размещают у себя на поверхности сигнал “Не ешь меня”, либо стараются завуалировать сигнал “Съешь меня”. В результате иммунный ответ лишь причиняет больше вреда, разрушая нормальные ткани, а не уничтожая раковые клетки. Иммунная система при раке не всегда подавлена, наоборот, зачастую она излишне бурно реагирует, а иногда ее активность одновременно и повышена, и понижена.

Смертельно опасные симптомы у Харви были результатом ослабленной реакции иммунной системы на повторные атаки инфекций, из-за которых он в последний год жизни попадал в больницу по несколько раз в месяц. Для поддержания иммунитета ему регулярно вводили иммуноглобулины внутривенно. При этом неприятные ночные приступы потливости и полиартрит, причинявший сильнейшие боли, были явными признаками излишне активного беспорядочного иммунного ответа на лимфому. Понять, как иммунный ответ может быть одновременно недостаточным и избыточным, не так-то просто. Возможно, рак маскируется, притворяется другом, обманывает иммунную систему, но это верно лишь отчасти. Другая гипотеза состоит в том, что эти синдромы – результат воздействия химических веществ и белков, которые вырабатываются опухолями и разносятся по организму вместе с кровью, запуская реакции в восприимчивых тканях. Возможно и обратное: рак как таковой возникает из-за перебоев в работе иммунной системы. И если рак – это следствие, то какие системные изменения в организме сделали организм более благоприятной средой для выживания мутировавшей, переродившейся злокачественной клетки? Что это – воспалительная реакция или избыточный ответ иммунной системы?

Редукционизм – движущая сила прогресса в биомедицинских науках, но прогресс достигается за счет обесценивания индивидуального опыта. Рак в отдельных случаях может поражать несколько органов сразу, даже если злокачественные клетки остаются в пределах одного органа. Он определяется свойствами своих отдельных компонентов и сводится к ним лишь в самых ранних своих проявлениях. Причина отдаленных и охватывающих весь организм симптомов рака не может сводиться к дисфункции отдельных злокачественных клеток. Нет, это сложное и непредсказуемое коллективное поведение самых разных объектов, взаимодействующих друг с другом и с защитными механизмами хозяина. По всей видимости, иммунные клетки не распознают рак как нечто чужеродное и не могут его уничтожить. Однако полностью игнорировать его им тоже не удается, по крайней мере, у некоторых больных. Возбужденная, активная иммунная система промахивается мимо подлинной цели и атакует не рак, а хозяина. В зависимости от