Фтизиатрия - Илья Гельберг

Рентгенологическая картина: одна или несколько каверн неправильной формы, которые могут иметь толстые стенки (рис. 43, 44).

Возможно наличие свежих полостей распада вследствие прогрессирования процесса, фиброзные изменения в окружающих участках легкого, смещение органов средостения в сторону поражения, нередко подтянутость корня и уменьшение в объеме пораженного легкого, очаги бронхогенного обсеменения, эмфизема в нижних долях. Длительная интоксикация и гипоксия приводят к нарушениям функций различных органов: желудочно-кишечного тракта, печени, почек, сердечно-сосудистой, гормональной систем. Изменения в органах неспецифического характера расцениваются в целом как дистрофические.

Существуют несколько вариантов течения фиброзно-кавернозного туберкулеза:

• относительно стабильное с редкими обострениями, обычно при ограниченном процессе, с тенденцией к заживлению полости путем постепенного развития цирротических изменений;

• волнообразное, когда периоды вспышек чередуются с ремиссиями – оно может быть медленно и быстро прогрессирующим;

• процесс, сопровождающийся осложнениями, которые преобладают в клинической картине, это чаще также прогрессирующий процесс.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе часто возникают осложнения: постепенное развитие дыхательной и в дальнейшем легочно-сердечной недостаточности (cor pulmonale), протекающей вначале по правожелудочковому, а затем по смешанному типу. Типичным для длительного течения фиброзно-кавернозного туберкулеза является развитие амилоидоза внутренних органов: почек (наиболее частое поражение), кишечника, печени и других органов. Возможно развитие почечной недостаточности, вплоть до уремии, легочные кровотечения, спонтанный пневмоторакс и др. Исход может быть летальным, причем в отличие от прошлых лет он нередко связан с прогрессированием самого туберкулезного процесса, иногда по типу ОФТЛ, особенно при полирезистентности МБТ, которая при данной клинической форме встречается весьма часто. Возможной причиной летального исхода являются также осложнения. В других случаях процесс стабилизируется и постепенно переходит в цирротический туберкулез. При этом обычно прекращается бактериовыделение, возможно рассасывание свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез требует дифференциальной диагностики с полостными образованиями в легких: абсцессом (преимущественно хроническим), распадающимся раком, воздушными кистами, кистозной гипоплазией (поликистозом), бронхоэктатической болезнью. В пользу наличия туберкулеза свидетельствует тщательно собранный анамнез, особенности рентгенологической картины. например наличие очагового обсеменения, нахождение МБТ в мокроте, которую при отрицательном результате необходимо исследовать повторно различными методами. Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом длительно наблюдаются в противотуберкулезном диспансере по II (А и Б) группе учета.

Цирротический туберкулез

Цирротический туберкулез – клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется развитием выраженных фиброзных изменений в легких, наличием эмфиземы и бронхоэктазов при сохраняющихся клинико-рентгенологических проявлениях активного, но обычно затихающего туберкулезного процесса. Эта форма является исходом длительно текущих фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, распространенного инфильтративного туберкулеза, казеозной пневмонии. Цирротический туберкулез может развиться на почве ателектаза туберкулезной этиологии. Причиной этой формы могут быть затяжной плеврит, пневмоплеврит или длительное лечение искусственным пневмотораксом. При этом соединительная ткань из уплотненной плевры прорастает в легкое и развивается плеврогенный цирроз.

Надо различать понятие цирротического туберкулеза и цирроза легкого.

Цирротический туберкулез является сохраняющим свою активность туберкулезным процессом исходом различных, преимущественно хронических, клинических форм туберкулеза. Цирроз легкого – исход разнообразных туберкулезных и неспецифических заболеваний легких при отсутствии активности процесса, т. е. у лиц с данным диагнозом имеет место клиническое излечение активного туберкулезного процесса. В том и другом случае в легких отмечается массивное разрастание соединительной ткани.

Цирроз бывает односторонним и двусторонним, тотальным, когда поражается все легкое, лобарным – при вовлечении доли, сегментарным и ограниченным. Цирротический участок легкого уменьшается в объеме, плевра над ним утолщается, бронхи деформируются, развиваются бронхоэктазы. Склерозированные сосуды часто являются причиной кровохарканий и кровотечений. Органы средостения смещаются в сторону пораженного легкого. В окружающих цирроз участках легкого образуется эмфизема. Развитие соединительной ткани может быть различным по характеру – от умеренного интерстициального пневмосклероза до массивной рубцовой ткани с замещением ею мелких бронхов и альвеол. При тотальном циррозе в последнем случае формируется «разрушенное» легкое. Оно может возникнуть и при фиброзно-кавернозном туберкулезе с наличием больших, гигантских или множественных каверн в сочетании с рубцовой тканью. Различают кавернозно-цирротический, поликавернозно-цирротический и пневмотозно-цирротический типы «разрушенного» легкого. Нередко формируется хроническое легочное сердце. Возникают функциональные расстройства многих органов и систем, в первую очередь дыхательной и сердечно-сосудистой. Нарушения жизнедея-тельности организма при цирротическом туберкулезе могут также зависеть от сохраняющейся активности процесса (иногда встречается и бактериовыделение, обычно скудное), от формирования хронического обструктивного бронхита, протекающего нередко с бронхоспастическим компонентом, от развивающейся гипоксемии и гипоксии. Возможно развитие дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. В то же время при ограниченном циррозе (сегментарном и даже долевом) функция дыхания и кровообращения может компенсироваться.

Жалобы больных многообразны, зависят от объема поражения и более выражены в периоды обострений, хотя иногда при компенсации – жалобы скудные. Отмечаются кашель с выделением мокроты, одышка различной степени тяжести, кровохарканье, боли в груди, сердцебиение.

При осмотре – деформация грудной клетки, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании. Перкуторно – притупление перкуторного звука.

Над эмфизематозными участками перкуторный звук имеет коробочный оттенок. Границы сердца смещены в больную сторону. Активная подвижность нижнего края легких чаще уменьшена. Аускультативно – дыхание бронхиальное, но может быть и ослабленное. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы, тахикардия, приглушение сердечных тонов. Появляются признаки хронического легочного сердца: увеличение печени, цианоз, периодические отеки, иногда асцит. В период обострения лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ. Рентгенологическая картина зависит от локализации, про-тяженности и характера поражения (рис. 46, 47). Она соответствует описанным морфологическим изменениям. При односторонних процессах изменения локализуются чаще в верхних долях. Затемнения высокой интенсивности, уменьшение объема легочного поля, корень легкого подтянут кверху. Органы средостения смещены в сторону цирроза.

При цирротических процессах, возникающих из хронического диссеминированного туберкулеза, определяются интенсивные неравномерные затемнения в верхних отделах с обеих сторон, обычно симметричные. Оба корня подтянуты кверху. Легочный рисунок располагается вертикально на фоне эмфизематозных нижних отделов – симптом «плакучей ивы».

Течение заболевания длительное, возможно несколько клинических вариантов. При ограниченном циррозе оно может быть малосимптомным. Возможен вариант с частыми обострениями. При множественных бронхоэктазах процесс может протекать по типу хронического гнойно-обструктивного бронхита с выделением значительного количества мокроты, кровохарканьями и даже легочным кровотечением. Возможно развитие легочного сердца и преобладание симптомов дыхательной и сердечной недостаточности.

Лечение должно быть направлено на уменьшение гипоксии, легочной, сердечной недостаточности и воспалительного процесса, как специфического, так и неспецифического.

Профилактика цирротического туберкулеза – своевременное выявление и полноценное лечение ранних форм легочного туберкулеза. Дифференциальная диагностика проводится с плевритом, циррозом нетуберкулезной этиологии.