Мои пациенты - Яков Цивьян

Оперативные вмешательства на уровне тела второго поясничного позвонка затруднены из-за наличия очень сложных и ответственных анатомических образований, повреждение которых связано со значительными неприятностями. Инструменты хирурга, работающего на теле второго поясничного позвонка, находятся в кольце крупных и ответственных артериальных сосудов, образованном почечными артериями и брюшной аортой. Малейшее неверное движение долотом, фрезой или другим острым силовым инструментом может привести к травме сосудов, а это значит, что возникнет угроза гибели органа, который они снабжают кровью. Не менее опасно и повреждение венозных стволов, крупных лимфатических сосудов, дающих начало грудному протоку симпатических нервов и узлов…

Вот и пораженное опухолью тело! Оно окружено довольно крупными добавочными кровеносными сосудами, которых нет у здорового, не пораженного болезнью, позвонка. Еще и сегодня я хорошо помню, как осторожно и бережно выделял я эти змеевидные сосуды и отсекал их от позвонка, предварительно перевязав прочными нитями. Помню серовато-синюшный цвет полупрозрачной истонченной наружной компактной кости тела больного позвонка, под которой угадывалась плещущая в «кровяных озерах» кровь Эмиля. По этой-то причине и не оперируют гемангиомы тел позвонков! Боятся кровотечения из добавочных, сверхкомплексных сосудов и «кровяных озер», расположенных в костной ткани. Я уже встречался с ними. Знаю их норов и повадки! Если хорошо подготовиться, действовать организованно, быстро и решительно, то они не страшны. Подготовка заключалась в «расчистке поля боя», в освобождении его от других анатомических образований, могущих помешать или задержать, замедлить мои действия. Хорошо помню, с каким трудом отделялась задняя стенка брюшной аорты от передней продольной связки. С трудом тогда мне удалось выделить цепочку пограничного симпатического ствола и правую почечную артерию, так как все эти образования были покрыты могучим слоем жира и плохо дифференцировались.

Наконец, все ответственные и сложные анатомические образования отделены и отведены от тела больного позвонка и оно вместе с прилежащими к нему смежными межпозвонковыми дисками обнажено на всем протяжении и доступно для моих манипуляций.

Смысл разработанной мной оперативной тактики заключался в быстроте и совершенстве манипуляций. Только быстрое техническое выполнение этапа удаления пораженного болезнью тела позвонка может свести к минимуму кровопотерю. Вот я и готовился к этому основному этапу операции. Помню, как рассек вышележащий, а затем нижележащий межпозвонковые диски вместе с передней продольной связкой. Теперь тело больного позвонка удерживалось только корнями дужек в месте соединения передних отделов позвонка с задними. Помню, как острым тонким долотом подсек левую половину тела, которая была менее поражена опухолевым процессом, а затем правую. И тут из рассеченной кости хлынула волна крови. Однако тело позвонка было уже почти отделено от всего ложа. Я отделил его полностью и извлек из операционной раны. Остановка кровотечения из ложа позвонка при уже удаленном теле не представляла сложностей. Основной этап операции был завершен. Эмиль перенес его хорошо, и я считал, что выполнил обещание, данное ему вечером накануне операции. Все дальнейшее было проще. Тщательно проверив качество остановки кровотечения из обширной раневой поверхности, я укрыл ее марлевыми салфетками, смоченными горячим физиологическим солевым раствором, чтобы остановить кровотечение из очень мелких сосудов, — с одной стороны, и для того, чтобы поверхность раны не высыхала, — с другой.

В месте удаленного позвонка образовался большой дефект, который нарушал прочность передних отделов позвоночного столба и лишал его одной из основных функций позвоночника — опорности. Для того, чтобы в последующем, когда Эмиль поправится, его позвоночник был снова крепким и прочным, необходимо восполнить этот дефект, то есть осуществить операцию полного замещения тела позвонка, разработанную мною для тех случаев, когда травмой или болезнью, или, как у Эмиля, руками хирурга разрушается собственное тело позвонка.

Я рассек мягкие ткани слева над тем отделом таза, который называется гребнем крыла подвздошной кости. Выделил часть крыла подвздошной кости и выкроил костный саженец, по размерам и форме соответствующий величине и форме дефекта в области бывшего тела второго поясничного позвонка, а рану в месте взятия костного трансплантата ушил. Тщательно вымыв руки и обработав их спиртом, я перенес взятую кость в основную рану и уложил ее на место удаленного тела поясничного позвонка, плотно внедрив между телами первого и третьего позвонков. Пройдет несколько месяцев — и костная пластинка прочно срастется с телами этих позвонков, образовав с ними единый костный монолит. Когда это произойдет, восстановится прочность и опорность поясничного отдела позвоночника Эмиля.

Очень тщательно и педантично я ушил операционную рану слой за слоем…

Наложен последний шов на кожную рану. Наложена повязка. Операция закончена…

Как обычно, анализируя ход только что завершенной операции, мысленно восстанавливая ее этапы, я еще раз убедился, что все сделано верно, ни разу не возникло ситуаций, которые могут позже привести к осложнениям: не повреждались не предусмотренные планом операции ткани и кровеносные сосуды, не было значительного кровотечения, а следовательно, и кровопотери. Будто бы Эмилю ничто реально не грозило.

Его переложили на кровать и увезли в послеоперационную палату…

Через сорок минут после окончания операции мне доложили, что у Эмиля внезапно, как мы говорим, остро, снизилось до неопределяемых цифр артериальное давление и не прощупывается пульс.

В те считанные минуты, которые понадобились мне, чтобы дойти до палаты, в которой находился оперированный, я мысленно воспроизвел все ситуации, которые могут привести к столь быстрому снижению артериального давления и исчезновению пульса. При той операции, которая была сделана Эмилю, возникшее состояние можно объяснить или внезапно возникшим значительным, массивным кровотечением в ткани раны, или сосудистой недостаточностью, тоже возникшей внезапно, остро.

Почему исчезает пульс и падает артериальное давление при значительной кровопотере? Это просто и понятно. В этом случае — представьте резиновый мяч, из которого выпущена часть воздуха, — наступает несоответствие между объемом кровеносного русла и объемом находящейся в нем крови… А что такое сосудистая недостаточность? Это тоже несоответствие объема кровяного русла и циркулирующей в нем крови. Но в данном случае это несоответствие возникает не от истечения крови и опустошения кровяного русла, а оттого, что в силу каких-то причин внезапно резко снижается тонус, то есть напряжение стенок кровеносных сосудов, что приводит к внезапному их расширению и увеличению емкости. В расширенных сосудах кровь перестает течь с нужной скоростью — она депонируется — накапливается в мышцах, в селезенке, в печени и других тканях и органах с развитой сетью кровеносных сосудов. Она в недостаточном количестве притекает к сердцу и оттекает от него — сердце начинает работать вхолостую. Ткани не получают нужного кислорода и питательных веществ… Так что же у Эмиля? Внутреннее кровотечение или острая сосудистая недостаточность?

Я должен найти единственно правильный ответ на этот вопрос в ближайшие минуты, так как мои действия при этих двух состояниях совершенно различны. В первом случае я буду обязан немедленно раскрыть только что ушитую рану и попытаться найти кровоточащий сосуд. Только тогда кровопотеря прекратится и можно будет спасти Эмиля. Но само раскрытие раны далеко не безразлично для пациента, и сделать это я имею право только при достаточных основаниях. Если же тяжкое состояние, в которое внезапно впал Эмиль, связано с острой сосудистой недостаточностью, то напрасное раскрытие такой обширной раны, равное по своему воздействию на организм оперированного второй большой операции, может само по себе усугубить и без того тяжелое состояние Эмиля.

Так что же у него?

Ответ на этот вопрос я должен, найти сейчас же, немедленно. Через несколько минут будет поздно. Я должен немедленно вмешаться в состояние Эмиля.

Вот послеоперационная палата. В общем-то, обычная комната, в которой имеется регистрирующая и дыхательная аппаратура да на стенах — тонкие трубки, по которым течет живительный кислород. В середине палаты кровать. На ней Эмиль. В середине палаты — для того, чтобы можно было в нужную минуту подойти со всех сторон. Простая комната, в которой творятся таинства первых шагов возврата к жизни, к здоровью. Как правило… Но бывают и исключения. Редко, но бывают… Не будет ли или, вернее, не стал ли уже Эмиль этим исключением! Хорошо помню, что именно такие мысли как-то неохотно и медленно протискивались сквозь плотно и тесно заполнявшее мою голову беспокойство об Эмиле.