Когнитивная психотерапия расстройств личности - Аарон Бек

Исторический обзор

Хотя понятие пассивно-агрессивного стиля личности было описано в более ранних работах, до Второй мировой войны этот термин не употреблялся. В 1945 году «незрелая реакция» была описана Военным департаментом как реакция на «обычный военный стресс, проявляющаяся в беспомощности или неадекватных реакциях, пассивности, обструкционизме или вспышках агрессии». Позже, в 1949 году в Техническом бюллетене Вооруженных сил США использовалось определение «пассивно-агрессивный» для описания солдат, которые обнаруживали этот паттерн поведения. В DSM-I (APA, 1952) категория пассивно-агрессивных расстройств была разделена на три подтипа: пассивно-агрессивный, пассивно-зависимый и агрессивный. Пассивно-зависимый тип, соответствующий существующему диагнозу зависимого расстройства личности, характеризовался беспомощностью, нерешительностью и тенденцией держаться за других людей.

Пассивно-агрессивный и агрессивный типы отличаются тем, как эти люди реагируют на фрустрацию. Как и следовало ожидать, агрессивный тип (в некоторых аспектах соответствующий существующему диагнозу антисоциального расстройства личности) реагирует раздражительностью и гневом, вспышками раздражения и деструктивным поведением. Пассивно-агрессивный тип проявляет агрессию пассивными способами, например недовольной гримасой, упрямством, промедлением, неэффективной работой и обструкционизмом. В DSM-II (APA, 1968) пассивно-агрессивный подтип образует отдельную категорию, а другие два пассивно-агрессивных подтипа DSM-I входят в категорию «другие расстройства личности».

В DSM-III (АРА, 1980) пассивно-агрессивный тип остается отдельным расстройством личности, но люди, отличающиеся зависимыми особенностями, отнесены к существующему диагнозу зависимого расстройства личности. Однако первоначально пассивно-агрессивное расстройство личности не присутствовало в проекте DSM-III, потому что Спитцер (Spitzer, 1977) описал его как «ситуационную реактивность». Как отмечает Малиноу (Malinow, 1981), аргументом Спитцера было то, что пассивно-агрессивное поведение может представлять собой защиту, используемую большинством людей в положении, воспринимаемом как безвыходное (то есть кратковременное явление), а не расстройство личности (то есть хронический дезадаптивный паттерн).

Миллон также отметил, что, в то время как другие расстройства личности состоят из множества различных черт, ПАРЛ определяется почти исключительно сопротивлением внешним требованиям. Он полагал, что из-за этого ПАРЛ не представлено диапазоном диагностических критериев, необходимых для определения расстройства личности. Он, однако, предлагал включить в описание этого расстройства личности такие характеристики, как раздражительность, низкая устойчивость к фрустрации, неудовлетворенность образом себя, пессимизм, а также непредсказуемое и мрачное поведение, вызывающее чувство дискомфорта у других людей (Millon, 1981). Хотя эти характеристики не были включены в описание расстройства в DSM-III, некоторые из них были включены в DSM-III-R (АРА, 1987; см. табл. 15.1) и дают дополнительную информацию для диагностики этого расстройства.

Ранние теоретики психопатологии описали тип личности, который, очевидно, имеет несколько характеристик ПАРЛ. Например, и Крепелин (Kraepelin, 1913), и Блейлер (Bleuler, 1924) описывали людей, которые всегда реагировали на все негативно. Крепелин описывал и крайне выраженные колебания настроения, и чрезмерную реакцию на негативные переживания, тогда как Блейлер в дополнение к этому описал группу людей, быстро приходящих в состояние фрустрации и раздражения после обычной для них негативной интерпретации ситуаций.

Некоторые психоаналитические теоретики также описывали подобный тип характера. Райх (Reich, 1945), например, описал мазохистический тип личности, при котором человек постоянно жалуется и имеет тенденцию проявлять пассивную агрессию к другим. Эти люди не могут выносить неприятных чувств и возбуждения автономной нервной системы. Миллон (Millon, 1981) предполагает, что ПАРЛ не имеет сложной интрапсихической структуры. Вместо этого человек испытывает чувства без преимуществ интрапсихической модификации. Это объяснение согласуется с нерешительностью пассивно-агрессивной личности.

Разновидность этого расстройства была описана Берном (Berne, 1964) в транзактном анализе. Берн описывает паттерн, при котором человек слегка деструктивен (например, может пролить напиток на вечеринке), но все же заслуживает прощения. В этом паттерне или игре, называемой «шлемиль», пассивно-агрессивный человек получает удовлетворение как от своей деструктивности, так и оттого, что его прощают.

Экспериментальные и клинические данные

Хотя ПАРЛ остается малоисследованным, в двух работах рассмотрены его основные характеристики. В частности, Уитман, Тросман и Кениг (Whitman, Trosman, & Koenig, 1954) исследовали 400 амбулаторных больных и обнаружили, что наиболее распространенным диагнозом расстройства личности, основанным на перечне DSM-I, был пассивно-агрессивный тип, при этом 23 % пациентов удовлетворяли диагнозу зависимого типа и 19 % — диагнозу пассивно-агрессивного типа. Они также отметили, что мужчины удовлетворяли критериям ПАРЛ вдвое чаще, чем женщины. Наиболее обычная симптоматическая картина для этого расстройства личности включала тревогу (41 %) и депрессию (25 %). И у пассивно-агрессивного, и у пассивно-зависимого подтипов открытое выражение агрессии подавлялось чувством вины или страхом наказания. Предполагалось, что основной составляющей лечения должна быть работа с боязнью проявления агрессии и зависимостью.

Смол, Смол, Алиг и Мур (Small, Small, Alig, & Moore, 1970) также провели контрольное исследование через 7 и 15 лет на 100 пациентах, которым был поставлен диагноз пассивно-агрессивного расстройства (по DSM-II) во время лечения в психиатрическом стационаре. Исследователи обнаружили, что трудности в межличностных отношениях и социальном поведении, наряду с эмоциональными и соматическими жалобами, были основной формой симптомов. Они также отметили высокую долю пассивно-агрессивных пациентов, имеющих депрессию и злоупотребляющих алкоголем.

Осмысление с точки зрения когнитивной психотерапии

Автоматические мысли и установки

Автоматические мысли людей с ПАРЛ отражают их негативизм, автономию и желание идти по пути наименьшего сопротивления. Например, они рассматривают любые просьбы как проявление назойливости и требовательности. Их реакция заключается в том, что они автоматически сопротивляются просьбе, вместо того чтобы оценить, хотят ли они ее выполнить. Для этих пациентов характерно следующее убеждение: все пытаются меня использовать, и если я это позволяю, я никчемен. Этот негативизм охватывает все их мышление. Пассивно-агрессивные пациенты ищут негативную интерпретацию большинства событий. Даже в нейтральных или положительных событиях они отыскивают негативные аспекты и сосредоточиваются на них. Это отличается от негативных мыслей при депрессии: депрессивные люди сосредоточены на самоосуждении или негативных мыслях об окружающем или будущем, в то время как пассивно-агрессивные пациенты полагают, что другие не оценивают их по достоинству или пытаются их контролировать. Когда пассивно-агрессивные пациенты получают от кого-нибудь негативную обратную связь, они предполагают, что их снова неправильно поняли. Негативные автоматические мысли также указывают на раздражение, которое чувствуют эти пациенты. Пациенты этой группы часто настаивают на том, что все должно происходить определенным образом, и эти необоснованные требования приводят к низкой устойчивости таких людей к фрустрации. Эта ригидность, однако, отличается от направленности на цель обсессивно-компульсивной личности тем, что у пассивно-агрессивного пациента акцент делается не на достижении («Я должен это сделать»), а на автономии, то есть стремлении не подчиняться правилам других («Я не обязан этого делать»). Некоторые типичные автоматические мысли пассивно-агрессивных людей представлены в табл. 15.2.

— Как они смеют указывать мне, что делать!

— Я буду делать то, что хочу.

— Никто не похвалит меня за сделанную работу.

— Люди пользуются мной.

— Ничто никогда не приносит мне успеха.

— Люди должны относиться ко мне с бóльшим уважением.

Кроме того, у этих пациентов отмечается допущение, которое типично для людей, которым не хватает уверенности в себе. Они полагают, что открытый конфликт ужасен и приведет к неодобрению или даже отвержению. Но хотя пассивно-агрессивные люди не в состоянии отстаивать свои права, они сильно возмущаются при подчинении требованиям других. Они не хотят выполнять скрытые или явные инструкции, а лишь пассивно пытаются сопротивляться, не желая вступать в открытый конфликт, но не желая и подчиняться. Правила рассматриваются как способы, которыми другие пытаются мешать им. Для пассивно-агрессивного человека не имеет значения, что другие также должны подчиняться этим правилам. Они рассматривают ситуацию только со своей точки зрения, которая предполагает, что с ними обращаются несправедливо. Одна пациентка, например, пришла в ярость оттого, что ей не дали квитанцию об оплате. Эта пациентка отказывалась назначать встречу, не отвечала на звонки и письма психотерапевта и ни разу не сказала, что ей нужна квитанция, пока не начала делать возмущенные звонки руководству клиники. В отличие от пациента с параноидным расстройством личности, который может подозревать наличие скрытых мотивов, эта пациентка полагала, что с ней обращались несправедливо. Другой пациент был рассержен, что его автомобиль отбуксировали, когда он в выходные припарковал его в зоне, где стоянка запрещена. Хотя этот участок был ясно отмечен, пациент пришел в ярость, что его машину отбуксировали.