Фтизиатрия - Илья Гельберг

Химиопрофилактика (профилактическоелечение) туберкулеза у детей

Химиопрофилактика – применение противотуберкулезных лекарственных средств с целью предупреждения инфицирования, заболевания туберкулезом и генерализации туберкулезной инфекции у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулезом, то есть контингентов групп риска по туберкулезу. Применение ПТЛС с профилактической целью снижает риск развития активного туберкулеза в 5–7 раз.

Для химиопрофилактики применяют изониазид, который назначают в один прием ежедневно или через день (интермитгирующий метод) в течение всего намеченного курса химиопрофилактики (6 месяцев). Химиопрофилактике подлежат следующие категории детей:

1. находящиеся в семейном, родственном, квартирном контакте с лицом, больным активным туберкулезом, из «очагов смерти» от не диагностированного туберкулеза;

2. бывшие в контакте с бактериовыделителям и в детских учреждениях, детских стационарах, учреждениях закрытого типа или имевшие контакт с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными (при кратковременном, эпизодическом контакте, отсутствии данных тубинфицированни вопрос о назначении ХП решается индивидуально);

3. тубинфицированные дети в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (с «виражом» туберкулиновой реакции по пробе Манту с 2 ТЕ);

4. тубинфицированные при гиперергической чувствительности к туберкулину (папула 17мм и более или наличие везикулы, некроза на месте введения, лимфангита) и резком нарастании чувствительности (размер папулы увеличился на 6мм и более в течение года);

5. тубинфицированные при длительном лечении (1 месяц и более) большими дозами кортикостероидных или цитостатических препаратов, после трансплантации органов, перенесенных тяжелых детских инфекций (ветряная оспа, корь, и др.). При длительной стероидной терапии поддерживающими дозами ХП не проводится;

6. при впервые выявленных посттуберкулезных изменениях в легких, внутригрудных лимфоузлах и наличии дополнительных факторов риска по ТБ.

Рекомендации ВОЗ по профилактическому лечению изониазидом у детей

ВОЗ рекомендует приоритетное назначение профилактического лечения изониазидом следующим контактным лицам, независимо от проб Манту, у которых имеются особые факторы для быстрого развития ТБ:

1. детям младше 5 лет;

2. ВИЧ инфицированным;

3. другим лицам со значительной иммуиосупрессией (получающим иммуносупрсссивную терапию в связи с трансплантацией органов и др.).

По рекомендациям ВОЗ профилактическое лечение изониазидом назначается детям в дозировке 10–15 мг/кг (максимум 300 мг) в течение 6–9 месяцев.

Проведение химиопрофилактики в особых случаях

При наличии сопутствующей патологии:

1. после перенесенного вирусного гепатита используется интермиттирующий метод химиопрофилактики не ранее, чем через 6 месяцев после исчезновения всех клинических проявлений заболевания;

2. при обострении хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта химиопрофилактику можно начинать через 1 месяц после исчезновения симптомов острого воспаления;

Детям из контакта с лицом, больным мультирезистентным туберкулезом (МЛУ-ТБ). К настоящему времени в достаточной степени исследованы режимы профилактической химиотерапии с применением изониазида и рифампицина. Поскольку возбудитель МЛУ-ТБ по определению резистентен к обоим лекарственным средствам, очевидно, что применение этих ПТЛС у детей, инфицированных штаммами с множественной лекарственной устойчивостью, не предотвратит развитие туберкулеза. Дети из контакта с лицами, больными туберкулезом с лекарственной устойчивостью возбудителя ко всем препаратам первого ряда, должны находиться под постоянным клиническим наблюдением в течение не менее двух лет. С учетом накопленных к настоящему времени данных, ВОЗ не рекомендует применять ПТЛС второго ряда для профилактического лечения детей, имеющих контакт с пациентами с МЛУ-ТБ. В случае развития у них заболевания, рекомендуется сразу приступить к химиотерапии по схеме, разработанной для лечения пациентов с МЛУ-ТБ.

Терапия сопровождения при проведении химиопрофилактики у детей

При проведении ХП крайне редко могут возникнуть побочные реакции на противотуберкулезные препараты в виде эозинофилии, аллергических дерматитов, головокружений и др. При появлении вышеназванных симптомов ПТЛС отменяется на 3–5 дней, после чего начинают прием с дозы, на которую была побочная реакция. С целью предупреждения фармакотоксических эффектов химиопрепаратов назначаются поливитамины (обязательно группа В) в течение всего курса ХП и гепатопротекторы (по показаниям).

В случае развития анафилактического шока или других, системных проявлений лекарственной аллергии – немедленная отмена препарата и неотложные мероприятия по общепринятой схеме.

Детям с клиническими симптомами несостоятельности иммунной системы показан курс иммунокорригирующей терапии. При отсутствии иммунологических исследований крови в качестве таких препаратов могут быть использованы цатрия нуклеинат, ликопид, адалтогены растительного происхождения и др.

С целью профилактики дисбиоза кишечника у детей раннего возраста и при наличии хронических заболеваний ЖКТ рекомендуются курсы лечения эубиотиками (линекс, диалакт, биофлор, энтерол и др.).

Противопоказания для проведения химиопрофилактики

1. декомпенсированные врожденные или приобретенные пороки сердца;

2. эпилепсия, другие органические заболевания центральной или периферической нервной системы;

3. острые заболевания печени и почек нетуберкулезной этиологии или обострение хронических с нарушением их функций;

4. беременность.

Основным условием эффективного проведения химиопрофилактики является контроль за приемом ПТЛС.

В большинстве случаев прием осуществляется на дому под контролем родственников. Контролируемым методом может считаться прием ПТЛС в присутствии медицинских работников здравпунктов, ФАПов, детских садов, учреждений образования. Дети и подростки из контакта и других групп риска направляются в специализированные детские реабилитационные центры, санаторные сады, лесные школы, где химиопрофилактика будет назначена и проведена медицинским персоналом.

Проведение профилактических прививок во время химиопрофилактики противопоказано.

Организация проведения туберкулинодиагностики у детей

Области применения метода туберкулинодиагностики

Обязательный подлежащий туберкулинодиагностике контингент детей, а также кратность постановки пробы Манту указаны в таблице 5.1.

Таблица 5.1. Группы повышенного риска заболевания туберкулезом детей для проведения туберкулинодиагностики Группы детей Частота постановки пробы Манту Дети из очага туберкулезной инфекции 2 раза в год Дети не вакцинированные БЦЖ 2 раза в год ВИЧ-инфицированные 2 раза в год Дети без поствакцинального рубца после прививки БЦЖ (БЦЖ-М) ежегодно Дети с иммуносупрессией, в том числе ВИЧ-инфицированные 2 раза в год Дети, находящиеся в социально опасном положении, в том числе по причиие злоупотребления родителями (законными представителями) алкогольными налитками, алкоголизма, наркомании, токсикомании родителей (законных представителей), а также из семей социального риска (проживающие в общежитии, беженцы, мигранты и др.) ежегодно Дети из учреждений круглосуточного пребывания, дети-инвалиды ежегодно Дети, состоящие на диспансерном учете по поводу хронических и рецидивирующих заболеваний органов дыхания (кроме бронхиальной астмы), хронических болезней мочеполовой системы, болезней соединительной ткани, сахарного диабета. ежегодно По клиническим показаниям (при подозрении на туберкулез) независимо от срока предыдущей пробы Манту

При поступлении ребенка в социально-педагогические учреждения, специальные учебно-воспитательные (лечебно-воспитательные) учреждения, центры временной изоляции несовершеннолетних, приемники-распределители пробу Манту проводят при отсутствии медицинской документации или при отсутствии в медицинской документации ин‹]юрмации о проведенной туберкулинодиагностике и вакцинации БЦЖ.