Фтизиатрия - Илья Гельберг

Клинические критерии поствакцинальных осложнений, позволяющие отличить их от неспецифических поражений:

 1. Лимфадениты (регионарные, чаще подмышечные, иногда шейные, над- или подключичные с левосторонней локализацией, встречаются в основном у детей раннего возраста) – увеличение лимфатических узлов, консистенция которых вначале мягкая, эластическая, позже плотная; пальпация узлов безболезненна; кожа над ними не изменена или розоватого цвета; может сопровождаться казсификацисй с прорывом казеозных масс наружу и образованием свища с умеренным или обильным гнойным отделяемым. Сроки возникновения – через 2–4 месяца после вакцинации.

2. Инфильтрат развивается через 1–2 месяца в месте введения вакцины: в центре может быть изъязвление размером 15–30мм и более, может сопровождаться увеличением регионарных лимфатических узлов.

3. Холодный абсцесс: опухолевидное образование без изменения кожи над ним; пальпация безболезненна, в центре определяют флюктуацию; нередко сопровождается реактивным увеличением подмышечных лимфатических узлов или изъязвлением (в случае несвоевременного диагностирования холодного абсцесса и его самопроизвольного вскрытия). Развивается через 1–3 месяца после прививки.

4. Язва – дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте введения вакцины: размер язвы от 10 до 20–30мм в диаметре, края подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто гнойным отделяемым.

5. Келоидный рубец (опухолевидное образование в месте введения вакцины, возвышающееся над уровнем кожи). В отличие от рубца, формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид имеет плотную, иногда хрящевидную консистенцию, в толще келоида имеются хорошо видимые при осмотре капилляры, форма рубца округлая, эллипсовидная, иногда звездчатая; поверхность гладкая, глянцевая; окраска от бледно-розовой, интенсивно розовой с синюшным оттенком до коричневатой; сопровождается чувством зуда в его области, к зуду присоединяются болевые ощущения. Чаще развивается после повторного введения вакцины.

6. Оститы – поражение костной системы (клиническая картина соответствует очагу поражения, морфологически – туберкулезное воспаление). Критерием, позволяющим предположить поствакцинальную этиологию специфического процесса, является наличие в анамнезе вакцинации БЦЖ в течение последних 2-х лет и поствакцинального рубчика, ограниченность очага поражения, отсутствие изменений со стороны других органов и систем (органы дыхания, лимфоузлы), малосимптомнос течение на фоне значительных рентгенологических изменений костно-суставной системы, отсутствие контакта с пациентом с ТБ, отрицательный результат теста с гамма-интерфероном.

Единых рекомендаций по ведению детей с поствакцинальными осложнениями в разных странах не существует.

Алгоритм действий медицинских работников после введения ребенку противотуберкулезной вакцины, рекомендованный в условиях нашей республики, включает в себя несколько этапов наблюдения и обследования:

1. 1 этап. Каждого ребенка, привитого внутрикожно туберкулезной вакциной, до заживления местной прививочной реакции регулярно осматривает педиатр, обращая внимание на место введения вакцины и состояние регионарных (шейных, подмышечных, над- и подключичных) лимфатических узлов.

Изъязвление на месте введения вакцины более 10 мм или увеличение свыше 10 мм одного из указанных периферических лимфатических узлов, длительно (свыше 6 месяцев) не заживающая местная прививочная реакция являются показанием для направления ребенка к детскому фтизиатру. Показано дополнительное обследование у фтизиатра детей с левосторонними подмышечными, над- и подключичными лимфаденитами, выявленными случайно при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки по поводу увеличения лимфатического узла, «виража» туберкулиновых реакций, гиперергической чувствительности к туберкулину, симптомов туберкулезной интоксикации, частых простудных заболеваний, наличии костного очага, расцененного как остеомиелит, хронических синовиитов и артритов.

2. 2 этап. В условиях детской поликлиники фтизиатр во время консультации определяет объем диагностических мероприятий для подтверждения диагноза. Там же проводят следующие исследования:

* лабораторные: общие анализы крови и мочи, бактериологическое и/или гистологическое исследование доступного биологического материала;

* туберкулинодиагностика (по показаниям);

* УЗИ-диагностика;

* обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (по показаниям);

* при подозрении на БЦЖ-остит дополнительно рентгенографию пораженного отдела в двух проекциях;

* оформляется медицинский отвод от других профилактических прививок.

3. 3 этап. После обследования ребенка с подозрением на осложнение вакцинации направляют в специализированное противотуберкулезное учреждение для верификации диагноза и назначения лечения, где проводят клинико-иммунологическое исследование, по показаниям – дополнительное рентгено-томографическое или компьютерное обследование.

При наличии операционного патологического материала (содержимое холодного абсцесса или натечника при поражениях костно-суставной системы, удаленный лимфоузел, материал, полученный после некрэктомии при деструктивных формах БЦЖ-остита) диагностический алгоритм включает обязательное гистологическое и бактериологическое исследование материала. С целью видовой идентификации возбудителя и верификации диагноза материал может быть доставлен в баклабораторию РНГПД пульмонологии и фтизиатрии для проведения молекулярно-генетического исследования с использованием «HAIN-теста».

При отсутствии операционного патологического материала верификацию диагноза целесообразно проводить при помощи тестов, основанных на определении интерферона-гамма, который выделяют сенсибилизированные Т-лимфоциты после их стимуляции специфическими антигенами МБТ. Одним из таких тестов является зарегистрированный и используемый в республике тест «QuantiFERON ТВ Gold In Tube». Из-за высокой специфичности тестов по причине отсутствия специфических антигенов МБТ у вакцинного штамма, результаты будут отрицательными в случае поствакцинального осложнения. Для пациента, больного ~ туберкулезом, характерен положительный результат вышеуказанного теста.

Диагноз поствакцинального осложнения устанавливается комиссионно (ЛКК) с участием фтизиопедиатров, фтизиоортопеда, эпидемиолога. После постановки диагноза фтизиатр определяет место и объем мероприятий для лечения ребенка, необходимость в оперативном вмешательстве и назначении противотуберкулезной терапии.

4. 4 этап. Заключительный. Информирование руководителя медицинской организации, где проводилась вакцинация ребенка и территориального центра гигиены и эпидемиологии о выявленном поствакциналыюм осложнении. Производителей вакцины о случаях поствакцинальных осложнений информирует санитарно-эпидемиологическая служба – центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья.

Экстренное извещение о поствакциналыюм осложнении в территориальный центр гигиены и эпидемиологии должен отправить специалист сразу после установления клинического диагноза (письменно и сообщить по телефону).

Лечение поствакцинальных осложнений (за исключением дисссминированных и генерализованных форм) рекомендуется проводить амбулаторно под наблюдением фтизиопедиатра. Госпитализация ребенка как в туберкулезный, так и в общесоматический стационар нежелательна.

При отсутствии детского фтизиатра (ребенок из села или из района, где нет специалиста) пациент может быть госпитализирован в общесоматический стационар. Оперативное вмешательство проводить предпочтительно в медицинской организации, где возможна морфологическая и бактериологическая верификация диагноза.

В зависимости от выявленного вида осложнения необходимо назначить ПТЛС или только местное лечение. Количество ПТЛС, сочетание, длительность приема зависят от выраженности проявления, вида осложнения, с учетом их переносимости. Следует помнить о том, что вакцинный штамм M.bovis устойчив к пиразииамиду. При ведении поствакцинальных осложнений важное значение имеет иммунологическое обследование. Снижение функций иммунной системы может служить критерием для применения ПТЛС.

Кроме приема ПТЛС ребенку назначают местное лечение с использованием ПТЛС, лекарственных средств противовоспалительного действия и др.

Все дети с осложнениями после прививки против туберкулеза нуждаются в диспансерном наблюдении в противотуберкулезном диспансере. Проведение любых других профилактических прививок во время лечения ребенка по поводу осложнения категорически запрещается. В дальнейшем вопрос о возобновлении прививок решается комиссионно, с участием или заключением фтизиопедиатра.