Остеопороз. Тихая эпидемия XXI века - Лев Кругляк

Поскольку в настоящее время нет идеального препарата для лечения остеопороза, то перспективна комбинированная терапия, в которой сочетаются препараты с различным механизмом действия, влияющие на разные стороны процесса костного ремоделирования, что позволяет повысить терапевтический эффект и снизить частоту и выраженность побочного действия. При этом используется постоянный или прерывистый режим лечения.

Мы не ставим перед собой задачу осветить вопросы организации индивидуального лечения. Это прерогатива лечащего врача. А вот дать оценку различных групп препаратов необходимо, чтобы читатель получил о них достаточную информацию.

Сегодня в мире выработан определенный стандарт базовой терапии . В настоящее время существует целый ряд лекарственных препаратов для лечения остеопороза с доказанной эффективностью. Часть из них зарегистрирована в Российской Федерации (табл. 1).

Таблица 1

Лекарственные препараты для лечения остеопороза, зарегистрированные в России

Выбор препарата для конкретного пациента обусловлен его полом, вариантом остеопороза (постменопаузальный, сенильный, вторичный), его тяжестью (переломы в анамнезе), сопутствующими заболеваниями, предпочтительным путем введения и другими факторами.

Для лечения и профилактики остеопороза в зависимости от его тяжести и выраженности применяют кальцитонин, бисфосфонаты, фториды, активные метаболиты витамина D, соли кальция.

Одни препараты назначают для того, чтобы замедлить рассасывание костной ткани (эстрогены, бисфосфонаты, кальцитонин, кальций), другие – чтобы стимулировать костеобразование (фториды, гормон роста, паратиреоидный гормон, анаболики, андрогены). Третья группа препаратов многопланового действия: активные метаболиты витамина D, оссеингидроксиапатитный комплекс, иприфлавон.

Опыт мировой практики показал, что рациональное использование существующих препаратов вполне удовлетворяет критериям эффективности терапии. До сих пор определенное значение в лечении остеопороза у женщин имеет гормонозаместительная терапия. Но использовать ее можно далеко не всегда. К счастью, существуют альтернативные методы.

Новая эра в лечении заболеваний костей началась около 20 лет назад, когда были внедрены в практику бисфосфонаты. Эти химические вещества быстро достигают поверхности костей и оказывают энергичное воздействие на остеокласты – клетки-«пожиратели» костной ткани. Таким образом приостанавливается кризис убыли костной массы. Эти препараты необычайно эффективны и при метастазах злокачественных опухолей в кости. Они приостанавливают не только разрушение кости, но и рост метастазов опухоли. Бисфосфонаты, оказывая влияние на клетки-разрушители, позволяют клеткам-строителям продолжать свою работу, создавая на долгие годы положительный баланс для костной ткани, качество которой от проводимого лечения не страдает.

Эти препараты плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Так, их всасывание при приеме внутрь составляет 1–5 % даже на голодный желудок. Около 40–80 % препарата выводится через почки, оставшееся количество прочно закрепляется в кости. В последние годы ведется активная работа по созданию новых препаратов этой группы, не нарушающих минерализацию костей и не имеющих других побочных действий.

Первым препаратом этой группы, рекомендованным при лечении остеопороза, был этидронат , назначаемый в комбинации с препаратом кальция в трехмесячном цикле: сначала принимают этидронат в таблетках (400 мг) 2 недели, затем кальций (500 мг) 76 дней. Цикл можно повторять через три года. Препарат обычно хорошо переносится, имеет мало побочных действий. В редких случаях все же возможны тошнота, рвота, кожные воспаления. Поскольку он всасывается в кишечнике медленно, принимают его на пустой желудок, запивая водой (но не молоком!), примерно за два часа до еды. Чтобы не воздействовать на усвоение лекарства, не назначают в это время препараты железа, кальция, минералов, в том числе снижающие кислотность в желудке. Целесообразнее принимать таблетки этидроната 2 раза в день, в том числе перед сном. Противопоказан препарат беременным и кормящим матерям, пациентам с почечной недостаточностью.

Сейчас накоплен значительный опыт (более чем в 80 странах, в том числе и в России) лечения остеопороза с помощью алендроната. В многочисленных исследованиях доказано, что ежедневный прием одной таблетки в дозе 10 мг в течение нескольких лет у женщин в период постменопаузы, составляющих самую многочисленную группу риска и представляющих самую большую группу больных остеопорозом, позволяет увеличить минеральную плотность костной ткани (МПКТ) на 5—14 % и предупредить переломы различных локализаций. При этом риск переломов позвонков снижается на 47 %, множественных переломов позвонков – на 90 %, проксимального отдела бедра – на 51–56 %, предплечья – на 48 %. У 64 % пациентов замедляются темпы прогрессирования деформаций позвонков. Уже через три месяца от начала лечения отмечается терапевтический эффект, а через год у 95 % пациентов качество костной ткани заметно улучшилось. Кроме того, препарат способствует снижению болей и активизации пациентов после переломов. Кроме этого, алендронат приводит к значительному приросту МПТ в позвоночнике и шейке бедра и снижению риска переломов позвонков у мужчин с остеопорозом. Пациентам, страдающим этим заболеванием и регулярно принимающим глюкокортикоиды, этот препарат также позволяет добиться снижения риска перелома позвонков.

Побочные эффекты наблюдаются нечасто, но возможны тошнота, вздутие кишечника, понос, изжога. В ряде случаев отмечены более выраженные изменения желудочно-кишечного тракта: эзофагит, эрозии, геморрагии, рефлюкс-гастрит, язва желудка и др. Избежать их можно, если точно выполнять рекомендации по применению препарата. Принимают таблетку натощак за 30–60 минут до первого приема пищи или через 2 часа после завтрака, не разжевывая, запивая только водой (не молоком или минеральной водой!). Лечь можно только спустя не менее 40 минут после еды, чтобы предупредить развитие желудочных осложнений.

В последнее время появилась новая форма алендроната – таблетка 70 мг для приема 1 раз в неделю, которая по своему влиянию на костную ткань соответствует дозе 10 мг в день. При этом нежелательные явления со стороны органов пищеварения отмечались в меньшей степени. С целью профилактики заболевания алендронат назначается в дозе 35 мг в неделю или 5 мг в день. Противопоказано лечение беременным, кормящим матерям, пациентам, у которых в анамнезе почечная недостаточность, серьезные заболевания пищевода и желудка.

Таким же эффектом обладают ризедронат, ибандронат – препараты нового поколения. Выработан оптимальный срок лечения: 3–5 лет в первом терапевтическом цикле. Препараты всасываются из костей в кровь, поэтому продолжают оказывать воздействие спустя некоторое время после их отмены. В последнее время разработан инъекционный вариант бисфосфонатов – ибандронат, который вводят 1 раз в квартал. Он нашел широкое применение при лечении раковых больных с метастазами в кости.

Заметим, что одновременно с алендронатом необходимо принимать кальций по 500—1000 мг в сутки и витамин D 400–800 МЕ в сутки.

Бисфосфонаты имеют определенные преимущества перед эстрогенами, так как показания к их назначению шире, их можно использовать в терапии мужчин. Впрочем, весьма эффективна комбинация бисфосфонатов с эстрогенами или ралоксифеном в менопаузе у женщины.

Ученые ведут активные исследования с целью создания новых препаратов этой группы, чтобы устранить некоторые отрицательные стороны их действия, связанные с плохой всасываемостью, и сделать их более эффективными. Однако уже сейчас доказано, что под воздействием бисфосфонатов идет структурное укрепление костной ткани, она восстанавливает свою прочность и эластичность, что делает эту группу препаратов лидером при лечении остеопороза.

Бисфосфонаты или гормонозаместительная терапия – что лучше?

Бисфосфонаты – не гормоны. Они не оказывают воздействия на различные симптомы, характерные для климакса у женщин, не влияют на риск развития заболеваний сердца или рака молочной железы. Поэтому выбор решения зависит от ряда факторов. Прежде всего, уточняется, насколько выражены жалобы женщины в климактерическом периоде и степень риска развития рака молочной железы и сердечной патологии.

Для женщины с наступившей менопаузой, с высокой степенью риска остеопороза гормонозаместительная терапия может быть выбрана в качестве терапевтического метода. Если спустя 5—10 лет от начала лечения принято решение его прекратить, а риск остеопороза остается, то назначают бисфосфонаты.