Фтизиатрия - Илья Гельберг

5. нарушения зрения;

6. гиперкальциемия более 13 мг%;

7. нарушения ритма сердца;

8. нейропатии.

При саркоидозе ВГЛУ с небольшим и умеренным увеличением внутригрудных лимфоузлов, отсутствием явных клинических проявлений (весьма частая ситуация) целесообразно на начальном этапе воздержаться от кортикостероидной терапии, используя более щадящие методы лечения (антиоксиданты и др.). В случае прогрессирования процесса при рентгенологическом обследовании через 2–3 месяца или отсутствии эффекта через 6 месяцев показано применение глюкокортикоидов.

В настоящее время имеется ряд схем использования гормонов при саркоидозе. Как правило, назначается преднизолон либо его аналоги: метипред; медрол; кеналог-40, которые вводятся в мышцу по 1 мл 2 раза в месяц, затем 1 раз в месяц курсовая доза 6–8 инъекций. Применяются и ингаляционные кортикостероиды – беклометазона дипропионат, будесонид, флютиказона пропионат, бекотид, альдецин. Они селективно влияют на пораженную слизистую оболочку бронхов. Лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов рекомен-дуется проводить через спейсер для уменьшения побочных явлений. При наличии у больного противопоказаний для на-значения глюкокортикоидов препаратом выбора служит пресоцил (0,75 мг преднизолона + 0,2 г салициловой кислоты).

Лечение преднизолоном начинают с 25–40 мг/сут. Суточную дозу принимают с учетом естественного ритма выделения глюкокортикоидов в организме, т. е. в утренний и обеденный прием. Повышенные дозы в 60–80 мг/сут нужны для контроля над тяжелыми офтальмологическими, неврологическими, миокардиальными изменениями и злокачественной гиперкальциемией. Некоторые авторы рекомендуют принимать гормоны через день. При этом меньше угнетается функция надпочечников и лучше переносится лечение. Уменьшение дозы глюкокортикоидов зависит от исходного характера процесса, его рапространенности, а также от эффективности проводимого лечения. Первый рентгенологический контроль следует проводить через 1–2 месяца, лучше через месяц. При заметном положительном эффекте, но не ранее чем через 2 месяца дозу гормонов снижают на 5 мг каждые 2 недели, или на 2,5 мг в неделю. Повторные рентгенологические исследования проводят через 2, затем через 3–4 месяца. Их результаты позволяют корригировать схему назначения гормонов. Общая курсовая доза гормонов может составлять от 1600 до 2400 мг. Лечение в зависимости от быстроты и полноты полученного эффекта должно длиться не менее 6 месяцев, при необходимости до года. В клинике Гродненского областного противотуберкулезного диспансера апробирована и успешно применяется методика сочетания системных глюкокортикоидов в несколько сниженной дозе (20–30 мг/сут) с ингаляционными (будесонид, беклометазон – по 2 вдоха 3 раза в день), что позволяет избежать или уменьшить интенсивность побочных реакций без снижения эффективности терапии. Лечение проводится на фоне белково-          и калийсберегающей диеты, показан прием калийсодержаших препаратов. Рекомендуется ограничивать в диете поваренную соль, назначать мочегонные средства. Необходим контроль артериального давления. При наличии в анамнезе или развитии в процессе лечения артериальной гипертензии необходима ее коррекция.

По данным З. И. Костиной и соавт. (1998), сочетание туберкулеза и саркоидоза встречается редко (0,63%), в основном при прогрессирующем саркоидозе органов дыхания на фоне дли-тельной гормональной терапии или после ее окончания, т. е. при выраженном иммунодефиците. Однако, по нашим наблюдениям, такое сочетание встречается несколько чаще, в виде возникновения ограниченных туберулезных изменений в процессе лечения саркоидоза. Учитывая это и длительный срок назначения глюкокортикоидов, необходим прием противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения развития «стероидного» туберкулеза, а также в связи с пребыванием больных в противотуберкулезном стационаре и нарушениями у них клеточного иммунитета, что повышает риск развития туберкулеза. Применяют изониазид в суточной дозе 0,45–0,6 г ежедневно, а после выписки из стационара – через день. При наличии у пациента остаточных посттуберкулезных изменений в легких целесообразно на стационарном этапе использовать 2 противотуберкулезных препарата. Отмена их возможна не ранее снижения дозы преднизолона до 10 мг.

В комплексную схему лечения включают делагил или его аналог плаквенил по 0,5–0,75 г/сут в течение 5–7 месяцев, который уменьшает потребность тканей в кислороде, тормозит развитие грануляционной ткани, является «малым» иммуномодулятором. Делагил может назначаться в качестве основного препарата без применения глюкокортикоидов при саркоидозе ВГЛУ с умеренным увеличением лимфоузлов с нерезко выраженными клиническими проявлениями либо при их отсутствии; при саркоидозе легких – в случае немногочисленных очагов и наличии относительных противопоказаний к применению глюкокортикоидов, например избыточной массы тела, артериальной гипертензии; в случае возникновения некупируемых побочных реакций на глюкокортикоиды.

В течение всего периода лечения показаны антиоксиданты: витамин Е по 0,2 г – 3 раза в сутки; тиосульфат натрия 0,5- 1,0 г 3 раза в сутки или 20% раствор по 10 мг в вену – 2030 инъекций; витамин С по 200 мг 2–3 раза в сутки; витамин А по ЗЗООО ME 2–3 раза в сутки. Удобен для применения препарат «Аевит» в капсулах, в который входят витамины А (100 000 ME) и E (100 мг).

С десенсибилизирующей и стимулирующей функцию коры надпочечников целью назначают этимизол по 0,1 г 2 раза в день в течение 2 месяцев. При рецидивирующем течении саркоидоза у больных с плохой переносимостью гормонов, а также с сопутствующими заболеваниями, при которых глюкокортикоиды противопоказаны, может использоваться плазмаферез 2–5 процедур с 5–8-дневным интервалом. При активном саркоидозе с наличием выраженных проявлений альвеолита применяют лимфоцитаферез с экстракорпоральной медикаментозной модификацией лимфоцитов.

Возможно использование физиопроцедур: ультразвук гидрокортизона на грудную клетку, ионофорез новокаина и алоэ на межлопаточное пространство. Электрофорез аскорбиновой кислоты на область надпочечников – 15–20 процедур рекомендуется применять для стимуляции функции коры надпочечников. С иммуномодулирующей целью применяются препараты тимуса (тималин 10 мг – 8–10 инъекций, тактивин). Применяют КВЧ-терапию на область вилочковой железы. Эффективно сочетание ее с пониженными дозами глюкокортикоидов (15 мг/сут).

Больным с острым началом заболевания и нарушениями микроциркуляции назначают ангиопротекторы.

Через 2 месяца лечения гормонами целесообразно назначать анаболические стероиды (неробол, ретаболил) с целью предотвращения нарушений белкового обмена, остеопороза.

Определенные результаты получены при назначении разгрузочно-диетической терапии, особенно у больных с противо-показаниями к приему гормонов.

Имеются данные об использовании азатиоприна, метотрексата, цикпофосфамида, аллопуринола в сочетании с каптоприлом, препаратов с антицитокиновым (анти-TNF) эффектом – пентоксифиллина, об эффективности купренила. При нейросаркоидозе отдельные авторы рекомендуют применять циклоспорин.

Диспансерное наблюдение за больными саркоидозом, а также их лечение осуществляется в противотуберкулезных диспансерах. Выделена специальная группа – VII (седьмая).

Острое легочное сердце

Под легочным сердцем понимают гипертрофию и расширение правых отделов сердца, которые развиваются вследствие артериальной гипертензии в малом круге кровообращения. В случаях возникновения у таких больных декомпенсации правого желудочка возникает острое легочное сердце.

У больных туберкулезом легких непосредственными причинами острого легочного сердца могут быть двусторонний спонтанный пневмоторакс, клапанный пневмоторакс, скопление больших объемов жидкости в плевральных полостях или тромбоэмболия легочной артерии.

В патогенезе легочного сердца у больных туберкулезом легких имеют значение анатомические и функциональные изменения, которые приводят к повышению сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения. Анатомические изменения состоят в уменьшении емкости сосудистого русла, в первую очередь за счет сужения и облитерации мелких сосудов – прекапилляров и капилляров. Вследствие большой емкости сосудов малого круга выраженная гипертензия возникает при уменьшении сосудистого русла более чем на 2/3 нормального объема. При обширных туберкулезных поражениях легких рестриктивный процесс лежит в основе нарушений гемодинамики. Из функциональных изменений существенное значение имеют обструкция бронхов, уменьшение парциального давления кислорода в альвеолах с последующим спазмом легочных артериол и увеличением минутного объема, гиперкапния, повышение внутригрудного давления и вязкости крови, а также интоксикация, иммунологические и аллергические нарушения.