Лекции по психоаналитической психиатрии - Абрахам Брилл

бы катастрофой. Вероятно, небезопасно стало бы гулять по улицам даже днем.

У нормального человека против проявления агрессии воздвигнута плотина симпатии, а оставшиеся агрессивные побуждения находят замещающий выход. Иногда, однако, в построении плотины имеются погрешности. Плотина недостаточно сильна или слишком сильна. Если врожденная агрессивность ко времени достижения генитальности не в должной мере вытеснена и сублимирована, может возникнуть желание генитального выхода исключительно посредством проявления агрессии. Индивид не удовлетворяется подразниванием или заигрыванием с возлюбленной в качестве подготовки к достижению сексуальной цели; агрессия сама по себе становится полноценной сексуальной реализацией. В таких случаях налицо перверсия в форме садизма. Перверсии, как вы помните, представляют отклонения от цели, т. е. частные влечения, или компоненты сексуальности, и подменяют окончательную цель — коитус. Истинный садист не нуждается в генитальном выходе в форме копуляции. Он хочет осуществлять агрессивные действия по отношению к любовному объекту, что и составляет для него единственную желанную цель. Например, однажды такой человек говорил мне о своем отвращении к женским гениталиям. Ему нравилось надевать на женщин наручники и затем производить над ними разного рода агрессивные действия. Только таким образом он получал

сексуальное удовлетворение.

Термин «садизм» был введен Крафтом-Эбингом по имени маркиза де Сада, французского литератора, автора небольших пьес и других произведений с описанием этой перверсии. Самого де Сада обвиняли в истязании женщин и даже судили, но в Бастилию он попал за сатирический трактат против Наполеона. Тогда Бастилия представляла собой просто тюрьму для политических узников. Де Сад придумывал разного рода фантастические истории о заключенных, якобы дьявольски истязаемых в Бастилии, и написанные на клочках бумаги рассказы выбрасывал в окно. Люди ужасались распускаемым им слухам и, когда началась революция, первым делом бросились на штурм Бастилии. Если вы интересуетесь, почитайте отличное описание жизни де Сада, составленное англичанином Джеффри Горером.

Извращение, противоположное садизму, Крафт-Эбинг назвал мазохизмом — по имени австрийского писателя Захир Мазоха, произведения которого можно найти во многих сборниках рассказов. Его герои и героини испытывают сладострастие, когда их унижают и мучают, что составляет для них конечную сексуальную цель. Садизм и мазохизм, как показал Фрейд, в различных пропорциях свойственны нормальным людям и невротикам. Последующее поколение психиатров сочло эти термины недостаточно корректными. Взамен Шранк-Нотцинг ввел термин «алголагния», означающий «удовольствие от болевых ощущений». Под садизмом подразумевается активная алголагния, а под мазохизмом — пассивная алголагния. Хотя последние понятия менее популярны, с научной точки зрения они предпочтительнее.

Утрированные формы сексуальной активности встречаются и у нормальных; о перверсиях можно говорить только в случаях явной патологии. В частной практике мне приходилось сталкиваться с подобными случаями, а иногда меня просили выступить в качестве эксперта в судебных разбирательствах. Существуют различные формы садистских перверсий. В прежние времена некоторые перверты испытывали сладострастие от незаметного отрезания у женщин одной или двух кос, но я не встречал таких типов с тех пор, как леди перестали носить длинные волосы. Теперь встречаются «любители щипания» и «иглоукалывания», которые удовлетворяют свое извращенное влечение в людных местах, где их трудно обнаружить. Один из них прятал придуманное приспособление

— 247в рукаве. Если он, стоя перед женщиной, слегка вытягивал руку, чтобы привести себя в порядок, женщина укалывалась булавкой и вскрикивала. Женский визг вызывал у этого перверта оргазм. Такие перверты известны полиции, но редко оказываются пойманными. Время от времени мне приходится сталкиваться с садистами типа «Джека Потрошителя», испытывающими сладострастные чувства от явных или символических убийств, реже встречаются некрофилы.

Я мог бы обсуждать перверсии еще долго, но здесь нас интересуют главным образом негативы перверсий— неврозы. Наиболее характерными, как я уже говорил, представляются компульсивные неврозы. Компульсивные невротики постоянно боятся причинить вред себе или окружающим. Страх от этих мыслей вызывает все виды защитных реакций, иногда ритуалы, чтобы предотвратить разрушительные последствия возможных действий. Защитное поведение выражается в болезненных сомнениях, фобиях и обсессиях. Французы называют данную патологию «психастенией», а немцы — «неврозом навязчивых состояний». Последнее понятие, по моему мнению, удачнее, так как выделяет характерный элемент такого рода неврозов. Французский термин подразумевает психическую слабость, что на самом деле не соответствует состоянию пациентов. Наоборот, большинство компульсивных невротиков по интеллектуальному развитию превосходит средний уровень.

Давайте рассмотрим клинический случай. Видный бизнесмен, президент большой корпорации, обратился ко мне за консультацией. В принадлежащем ему здании погибла лифтерша. Причиной гибели, как точно было установлено, послужила ее собственная халатность. Мой пациент не знал о девушке и впервые услышал о происшествии, когда кто-то попросил выделить денежные средства семье пострадавшей. Тогда ему в голову неожиданно пришла идея об ответственности за ее смерть. Он хорошо знал, что не имеет никакого отношения к несчастному случаю, однако почти два месяца боролся с навязчивой идеей и наконец обратился ко мне. Он начал со слов: «Доктор, пожалуйста, не подумайте, что я сумасшедший. Я президент корпорации Ц. и член таких-то организаций». Затем пересказал историю, навязчиво беспокоившую его многие недели.

Пациент, конечно, не был причастен к смерти женщины. Происшествие просто соответствовало его компульсивно-невротическому фону. Как только он услышал о смерти девушки, болезненные идеи овладели его психикой. Когда у людей доминируют определенные чувства, определенный катексис, они бессознательно цепляются за гармонирующие идеи. Пациент наверняка обладал анально-садистическим характером. Он обычно успешно сублимировал агрессивные тенденции; однако в пяти предшествующих случаях у него происходили сходные обсессивные приступы, которые главным образом концентрировались на болезненной ревности. В периоды улучшений он находился, по его словам, под влиянием суеверий, представляющих в действительности навязчивые ритуалы. Описание ритуалов заняло бы много времени. Вместо этого я расскажу еще об одном пациенте, которому было нелегко принимать ванну, потому что он ставил цель совершенно не расплескать воду. Если хоть немного воды расплескивалось, пациент испытывал необходимость спустить воду и начать все сначала. Иногда протекали часы, перед тем как он наконец погружался в воду. Поэтому ванну пациент принимал изредка и всегда страшился приступить к процедуре.

Пациент не мог найти объяснения, почему следует быть осторожным. Но однажды я случайно спросил о том, что случилось бы при выплескивании воды. «Это наделало бы шума и кого-нибудь разозлило», — ответил он. В ходе дальнейшего опроса пациент добавил, что шум мог обеспокоить его отца — умершего пятнадцать или двадцать лет

назад! С самого раннего детства, как выяснилось, мать запрещала ему шуметь, когда отец перед обедом ложился вздремнуть. Если бы отец проснулся, он бы отшлепал сына. У мальчика тогда возникла борьба между желанием досадить отцу и страхом наказания. Это чувство впоследствии генерализовалось и распространилось на многие действия во взрослой жизни.

Чтобы показать вам фрагмент развития обсессии при конституциональной предрасположенности и сопутствующих внешних условиях, позвольте привести следующий случай. Много лет назад по рекомендации семейного врача ко мне обратился адвокат, страдавший типичным компульсивным неврозом. Этот адвокат странным образом вел себя в профессиональной деятельности. Если он проигрывал дело, то подчеркивал свою несостоятельность и даже иногда считал, что фирма должна предложить клиенту компенсацию. С другой стороны, в случаях выигрыша дела он чувствовал, что не был беспристрастен к подсудимому, и интересовался, нельзя ли изменить постановление суда. Партнеры по адвокатской конторе наконец устали от такого поведения и настояли на обращении своего коллеги к психиатру. Доктор придерживался старых методов лечения неврастеников: он рекомендовал пациенту длительный отдых, свежий воздух и пребывание на ферме.

Пациент последовал этому совету. Он оставил адвокатскую практику, купил хорошо оборудованную ферму, нанял квалифицированный персонал и разнорабочих. Все новые собственники обязаны возвратить кредит и вести жизнь фермера. Некоторое время дела шли хорошо. Отпала необходимость общаться с клиентами и участвовать в судебных заседаниях. Но однажды новоявленный фермер увидел, как один из грузовиков загружался бочками с огурцами. Огурцы предполагалось продавать на нью-йоркском рынке для последующего засола. Он заметил, что закрывающая бочки мешковина прибита гвоздями (приблизительно в три четверти дюйма длиной). Неожиданно ему в голову пришла мысль о возможности попадания гвоздей в рассол и чьей-нибудь гибели. Мысль показалась ужасной, и он отменил отправку огурцов на рынок. Сообщение управляющего о предыдущих продажах произвело совсем удручающее воздействие. Идея о вероятной гибели людей настолько овладела бывшим адвокатом, что он решил проследить, куда попал прежде проданный товар. По справочнику отыскал адреса всех фабрик в радиусе нескольких сотен миль, производящих засол овощей, и разослал предупреждения о грозящей опасности. Отправку на продажу яблок и картофеля также запретил, так как не представлялось других способов транспортировки продуктов, позволявших избежать убийства. Навязчивая идея об убийстве достигла апогея, когда этот бедняга увидел на железнодорожной станции вагон с лесоматериалом, который прежде продал на строительство железной дороги. Он обратил внимание, что одно бревно в середине подгнило. Неожиданно ему пришла в голову мысль о возможной катастрофе на будущей трассе с гибелью сотен людей. Встревоженный пришедшей мыслью, он вступил в контакт с покупателем и уплатил неустойку, чтобы вернуть лесоматериал обратно.