Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей - Елена Лялюкова

У пациентов с дисфункцией желчного пузыря функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови и моче, результаты ультразвукового исследования и ЭФГДС не имеют существенных отклонений от нормы.

Для уточнения характера дискинетических расстройств желчного пузыря используется УЗИ до и после приема холецистокинетических пробных завтраков или внутривенного введения холецистокинина в дозе 20 мг на кг веса, а также холецистография с определением времени накопления радионуклидов в желчном пузыре и времени его опорожнения после введения холецистокинина.

Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря, обусловленной дискоординацией его функции:

1. Наличие болей билиарного типа (приступообразные боли в правом подреберье или в эпигастрии продолжительностью не менее 20 мин, сохраняющиеся в течение 3 мес. и более) в сочетании с одним и более следующих признаков:

а) иррадиация в спину или правую лопатку;

б) возникновение после приема пищи и в ночные часы;

в) тошнота, рвота.

2. Нарушение функции желчного пузыря.

3. Отсутствие структурных изменений билиарной системы.

Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипофункцией его мышц:

1. Наличие длительных, нередко постоянных болей в правом подреберье, нередко в сочетании с одним или более нижеследующих признаков:

а) иррадиация в спину или правую лопатку;

б) тошнота, рвота;

в) нарушение стула.

2. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря.

3. Отсутствие структурных изменений билиарной системы.

Римские критерии III (2006) уточняют определение первичной дисфункции желчного пузыря и предлагают рассматривать дисфункцию желчного пузыря как нарушение моторики ЖП, проявляющееся билиарной болью вследствие начальных метаболических нарушений (насыщение желчи холестерином) или первичных нарушений моторики ЖП при отсутствии, по крайней мере, в начале, аномалий состава желчи. При этом должны присутствовать все нижеперечисленные критерии:

1) билиарная боль;

2) сохраненный желчный пузырь;

3) отсутствие камней в желчном пузыре, билиарного сладжа, микролитиаза, других органических болезней;

4) фракция выброса желчного пузыря менее 40 %;

5) отсутствие изменений в биохимическом анализе крови: нормальные показатели трансаминаз (АЛАТ, АСАТ), связанного билирубина и панкреатических ферментов (амилаза/липаза).

Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым функциональным расстройством желчного пузыря в соответствии с Римскими критериями III (2006) может быть представлен следующим образом (схема 1).

Схема 1. Диагностический алгоритм для пациентов

Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди зависят от вовлечения в процесс той или иной его структуры. При изолированной дисфункции холедоха развиваются билиарные, при преимущественном вовлечении в процесс панкреатического протока – панкреатические, при патологии общего сфинктера – сочетанные билиарно-панкреатические боли.

Для дисфункции сфинктера Одди характерны рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 мин и более, повторяющиеся в течение 3 и более месяцев. При этом боль считается умеренной, если она нарушает активность пациента, и сильной – если требует приема лекарств для ее купирования. Боль провоцируется, как правило, внешними воздействиями (нарушение диеты, эмоциональные факторы, тряская езда).

Боль может сочетаться со следующими признаками:

1) начало после приема пищи;

2) появление в ночные часы;

3) тошнота и/или рвота.

При билиарном типе боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку. При панкреатическом – в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшается при наклоне вперед. При сочетанном типе – опоясывающая боль.

Однако оценка только клинических симптомов является недостаточной для исключения органической патологии билиарной системы. С этой целью используется ряд скриннинговых и уточняющих методов, указанных выше.

Неинвазивные непрямые методы, позволяющие предположить наличие дисфункции сфинктера Одди, включают биохимические исследования: определение в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы, аминотрасфераз, амилазы и липазы.

Лабораторные исследования необходимо проводить во время или не позднее 6 ч после окончания болевого приступа, а также в динамике. Транзиторное повышение в 2 и более раз уровня печеночных или панкреатических ферментов во время не менее чем при 2 последовательных приступах болей является важным в подтверждении дисфункции сфинктера Одди.

При УЗИ диагностическое значение придается расширению холедоха и главного панкреатического протока, что свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. Определенное значение имеет динамическое УЗИ диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков, стимулирующих выработку холецистокинина, увеличивающего холерез.

После пробного завтрака измерение холедоха проводят каждые 15 мин в течение 1 ч. Увеличение его диаметра на 2 мм и более, по сравнению с исходным, позволяет предположить наличие неполной обструкции холедоха, как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и органической патологии билиарной системы.

Для изучения изменения диаметра панкреатических протоков используется проба с введением секретина в дозе 1 мг/кг. В норме после стимуляции секретином при УЗИ отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 мин с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 мин, это свидетельствует о нарушении его проходимости.

При билисцинтиграфии о дисфункции сфинктера Одди свидетельствует увеличение времени транзита радиофармпрепарата от ворот печени до 12-перстной кишки, при этом оно пропорционально уровню базального давления сфинктера Одди. В то же время при расширенном холедохе данное исследование мало информативно для оценки функции сфинктера Одди.

К инвазивным методам оценки функции сфинктера Одди относят непрямой метод — ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди является расширение общего желчного протока (более 12 мм) или задержка контраста в холедохе (более 45 мин). О дисфункции главного панкреатического протока свидетельствует расширение последнего более 5 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета.

Золотым стандартом диагностики дисфункции сфинктера Одди служит манометрия сфинктера Одди с раздельным канюлированием желчного и панкреатического сегментов. Диагностически значимым считается постоянное или эпизодическое повышение уровня базального давления в сфинктере более 35 – 40 мм рт. ст. и другие функциональные нарушения. Однако это исследование является инвазивным и нередко влечет за собой различные осложнения.

Таким образом, можно отметить следующие диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди:

1) приступообразные боли билиарного или панкреатического типа продолжительностью более 20 мин, повторяющиеся в течение 3 мес. и более;

2) транзиторное повышение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и/или панкреатических ферментов в период болевых приступов;

3) умеренное расширение холедоха при отсутствии структурных изменений билиарной системы;

4) наличие в анамнезе холецистэктомии.

В зависимости от уровня нарушения проходимости и характера болевого синдрома выделяются билиарный и панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди.

Пациенты с билиарным типом дисфункции распределяются (по Green-Hogan) на три группы.

Группа 1 – пациенты с ДСО со структурными нарушениями билиарной системы, у которых приступ боли билиарного типа сочетается с тремя признаками:

1) задержка эвакуации из общего желчного протока (более 45 мин);

2) расширенный общий желчный проток (более 12 мм);

3) подъем АСАТ и/или ЩФ (более 2 норм при 2 приступах подряд).

Группа 2 – пациенты с ДСО (как с наличием, так и отсутствием структурных нарушений билиарной системы), у которых наличие приступа болей билиарного типа сочетается с одним или двумя признаками, указанными выше.

Группа 3 – пациенты с ДСО без структурных нарушений билиарной системы, у которых имеется только приступ боли билиарного типа.

Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым билиарным функциональным расстройством сфинктера Одди в соответствии с Римскими критериями III (2006) представлен на схеме 2.

Схема 2. Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым билиарным функциональным расстройством сфинктера Одди в соответствии с Римскими критериями III (2006)