Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей - Елена Лялюкова

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) позволяет более точно определить уровень органического препятствия току желчи, в том числе и при аномалиях развития и деформациях желчевыводящих путей. Чувствительность и специфичность этого метода приближаются к 100 %.

Информативным методом диагностики патологии внутрипеченочных желчных протоков и сосудистого русла печени является магитно-резонансная томография (МРТ) и мультиспиральная компьютерная томография. Эти методы позволяют косвенно оценить состав желчи в различных отделах желчных путей и регистрировать образование конкрементов на ранних стадиях литогенеза. Разрешающая способность данных методов в диагностике аномалий желчных протоков выше по сравнению с УЗИ. Так, чувствительность компьютерной томографии (КТ) составляет 44 %, а ее специфичность – 72 %.

Динамическая холесцинтиграфия позволяет проследить процесс поступления и выведения желчи из желчного пузыря, что играет важную роль в диагностике дисфункции желчного пузыря.

Выявление различных по характеру и степени выраженности аномалий развития билиарного тракта ставит перед интернистом ряд вопросов по наблюдению и дальнейшему ведению больных. При наличии у пациентов аномалий развития, обусловливающих манифестную клинику и приводящих к выраженным нарушениям функции гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, лечебная тактика должна осуществляться в тесном сотрудничестве с детскими хирургами.

Распознавание аномалий развития чрезвычайно важно для предотвращения ошибок в процессе хирургических вмешательств, в частности эндоскопической холецистэктомии.

У взрослых и у детей аномалии желчевыводящих путей нередко являются причиной функциональных расстройств билиарного тракта с последующим развитием воспалительных изменений и образованием конкрементов.

ГЛАВА 2

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА БИЛИАРНОГО ТРАКТА

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта – это комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.

В настоящее время дисфункциональные расстройства билиарного тракта подразделяются на 2 основных типа:

1) дисфункция желчного пузыря;

2) дисфункция сфинктера Одди.

Дисфункция сфинктера Одди – нарушение нормальной сократительной активности сфинктера Одди, следствием которого является нарушение оттока желчи и сока поджелудочной железы в 12-перстную кишку.

Функциональная патология билиарного тракта при целенаправленном сплошном обследовании населения составляет около 4 %. В структуре заболеваний желчевыводящих путей у взрослых частота первичных дисфункций билиарного тракта составляет 10 – 12 %, у детей – 24 %.

Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства билиарного тракта.

В происхождении первичных дисфункций билиарного тракта могут иметь значение:

1) детские психогении и невротизация личности; гормональные дисфункции (начало менструаций);

2) систематическое нарушение режима питания;

3) неадекватное и несбалансированное питание;

4) детские бактериальные и вирусные инфекции и интоксикации;

5) глистные инвазии;

6) пищевая и лекарственная аллергия.

Вторичные дисфункции билиарного тракта развиваются в результате:

1) органических заболеваний пищеварительной системы (желудка и 12-перстной кишки, тонкого и толстого кишечника, поджелудочной железы, желчного пузыря и печени);

2) послеоперационных состояний (резекция желудка, наложение анастомозов, ваготомия);

3) заболеваний других органов и систем в результате патологических висцеро-висцеральных рефлексов (диабет, миотония и др.).

В табл. 1 перечислены возможные причины дисфункции желчного пузыря.

Сфинктер Одди представляет собой фиброзно-мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий канал в месте их прохождения через стенку 12-перстной кишки.

Сфинктер Одди выполняет три основные функции:

1) регулирует ток желчи и панкреатического сока в 12-перстной кишке;

2) предотвращает рефлюкс содержимого 12-перстной кишки в общий желчный и панкреатический протоки;

3) обеспечивает накопление в желчном пузыре печеночной желчи.

Таблица 1

Причины нарушения опорожнения желчного пузыря

Эти функции связаны со способностью сфинктера регулировать градиент давления между системой протоков и 12-перстной кишки.

Нарушения функции сфинктера Одди могут быть связаны с мышечной дискинезией (преимущественно спазм) или сочетаться со структурными изменениями, в частности со стенозом.

Основные этиологические факторы и механизмы развития дисфункции сфинктера Одди представлены в табл. 2.

Таблица 2

Этиология и патогенез дисфункции сфинктера Одди

В клинической практике широко используется классификация функциональных расстройств билиарного тракта, уточняющая этиологию, уровень нарушений и функциональное состояние билиарного тракта:

I. По этиологии:

А. Первичные дискинезии, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в 12-перстную кишку при отсутствии органических препятствий.

Б. Вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди.

II. По локализации:

А. Дисфункция желчного пузыря.

Б. Дисфункция сфинктера Одди.

III. По функциональному состоянию:

А. Гиперфункция.

Б. Гипофункция.

В соответствии с международным консенсусом по функциональным заболеваниям ЖКТ (Римские критерии III, 2006) выделяются следующие функциональные расстройства билиарного тракта:

Е1 – функциональные нарушения ЖП;

Е2 – функциональное билиарное нарушение сфинктера Одди;

Е3 – функциональное панкреатическое нарушение сфинктера Одди.

В соответствии с МКБ-10 дисфункции билиарного тракта могут быть отнесены к двум рубрикам: К 82.8 (дискинезия ЖП и пузырного протока) и К 83.4 (спазм сфинктера Одди).

В Римских критериях III отмечено, что нарушение синхронности в работе ЖП и сфинктерного аппарата является причиной формирования клинической симптоматики. К клиническим критериям дисфункциональных расстройств билиарного тракта в соответствии с Римскими критериями III относятся эпизоды болей в эпигастрии/правом подреберье при обязательном присутствии всех нижеперечисленных характеристик:

1) продолжительность боли 30 мин и более;

2) боль повторяется с разными интервалами (не ежедневно);

3) боль нарушает дневную активность или требует обращения за неотложной помощью;

4) боль не облегчается дефекацией, позой, приемом антацидов;

5) отсутствуют органические заболевания, которые могут объяснить симптомы.

К дополнительным диагностическим критериям относится возможная связь боли с одним или несколькими симптомами:

1) с тошнотой и рвотой;

2) с иррадиацией в спину и/или в правую подключичную область;

3) пробуждением среди ночи.

Клиническая картина и лабораторно-инструментальные методы исследования при диагностике дисфункциональных расстройств билиарного тракта находятся в тесной взаимосвязи между собой, что и определяет их объединение в одном разделе клиники и диагностики.

Применяемые в практике диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта подразделяются на две группы:

1. Скрининговые: функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче, УЗИ, ЭФГДС. При дисфункции желчного пузыря эти показатели не имеют отклонений от нормы.

2. Уточняющие: УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди, ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди, гепатобилисцинтиграфия, рентгенологические исследования желчевыводящих путей (холецистография), медикаментозные тесты (с холецистокинином или морфином).

Первым этапом диагностики дисфункциональных заболеваний билиарного тракта должно быть исключение структурных изменений в желчном пузыре, холедохе, зоне сфинктера Одди, которые могут послужить причиной затруднения оттока желчи и сока поджелудочной железы.

У пациентов с дисфункцией желчного пузыря функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови и моче, результаты ультразвукового исследования и ЭФГДС не имеют существенных отклонений от нормы.

Для уточнения характера дискинетических расстройств желчного пузыря используется УЗИ до и после приема холецистокинетических пробных завтраков или внутривенного введения холецистокинина в дозе 20 мг на кг веса, а также холецистография с определением времени накопления радионуклидов в желчном пузыре и времени его опорожнения после введения холецистокинина.