Комплексное лечение генерализованного пародонтита тяжелой степени с применением депульпирования зубов - Галина Шторина

Индивидуальная гигиена полости рта является одной из важнейших составляющих лечения больных ГПТС на всех этапах, но для того, чтобы она была максимально эффективной, пациенты должны быть обучены правильной технике чистки зубов, межзубных промежутков, протезов с помощью специальных средств гигиены.

Показать, как и чем чистить зубы, недостаточно. Врач должен контролировать правильность проведения больным гигиенических мероприятий. С целью контроля можно использовать различные индикаторы зубной бляшки: красящие растворы (например, раствор Писарева – Шиллера) или красящие таблетки (эритрозин). Тщательное удаление пациентом зубной бляшки и мягкого зубного налета гарантирует снижение частоты рецидивов и является залогом успешного дальнейшего лечения.

Индивидуальная гигиена полости рта при ГПТС. Врачи-пародонтологи часто, объясняя своим пациентам смысл планируемого лечения, говорят, что 50 % успеха зависит от врача, а другие 50 % – от пациента. Эта установка является абсолютно верной, так как грамотная мотивация, настрой на положительный результат очень важны. Но, помимо этого, абсолютно необходима работа больного над собой – тщательное соблюдение индивидуальной гигиены полости рта. Поэтому, выяснив исходный уровень гигиенического состояния визуально и с помощью индексной оценки (индексы гигиены Федорова – Володкиной, Грина – Вермиллиона), пародонтолог или врач-гигиенист обучают пациента правильным приемам гигиенического ухода за полостью рта с использованием соответствующих приспособлений и средств гигиены.

Очень важно периодически контролировать правильность выполнения инструкций по гигиене, используя те же индексы. Только убедившись в высоком качестве индивидуальной гигиены, врач может переходить к хирургическому этапу лечения ГПТС. После хирургического лечения требования к качеству гигиены возрастают, так как от этого зависит исход хирургического лечения и долговременность его эффекта.

Клинические проявления ГПТС обусловливают особенности личной гигиены полости рта.

Практически невозможно соблюдать какую-либо гигиену при высокой подвижности зубов. Боль, кровоточивость и боязнь еще больше расшатать зубы являются вполне очевидной преградой для больных, поэтому для обеспечения полноценного ухода подвижные зубы должны быть шинированы. Кроме того, при ГПТС, вследствие смещения зубов и обнажения корней, возникают дополнительные зоны ретенции зубной бляшки. Со всем этим связано применение специальных средств индивидуальной гигиены, способствующих наиболее эффективному удалению неминерализованных наддесневых и, частично, поддесневых зубных отложений.

При ГПТС в стадии обострения рекомендуют использовать зубные щетки с мягкой или очень мягкой щетиной, с разноуровневым щеточным полем (так называемые силовые выступы, интердентальные пучки). Чистить зубы рекомендовано после каждого приема пищи, круговыми движениями, идущими от десны к режущему краю. После снятия обострения щетки с мягкой щетиной должны быть заменены на щетки со щетиной средней жесткости. Исключение составляют случаи гиперестезии твердых тканей зубов. В любом случае кончики щетинок должны быть закруглены во избежание микротравм эмали и дентина, особенно при рецессии десны. Это условие соблюдается в зубных щетках известных фирм-производителей предметов и средств гигиены («Oral-B», «Colgate» и т. д.).

Обязательным является использование интердентальных средств, способствующих удалению налета с апроксимальных поверхностей зубов и из труднодоступных локализаций, включая поддесневую область (зубные нити разных фирм-производителей, Superfloss, Ultrafloss («Oral-B»), интердентальные зубные щетки (ершики).

В отношении зубочисток, которые достаточно широко представлены на рынке, больным надо объяснять, что используют эти средства гигиены только для извлечения остатков пищи из наддесневой области, так как слишком часты случаи травмирования тканей десны и слизистой оболочки рта, что приводит к обострению заболевания. При этом с главной задачей интердентальной гигиены – удалением налета с поверхности зубов – зубочистка не способна справиться.

Достаточно эффективным средством для вымывания остатков пищи из труднодоступных областей являются ирригаторы полости рта. Эти приборы имеют также функцию гидромассажа десен. Данный эффект лучше использовать вне стадии обострения (при отсутствии гноетечения из пародонтальных карманов и абсцедирования). При сильной кровоточивости десен рекомендуют применять ирригаторы без сильного напора воды (Улитовский С. Б., 2006).

Существуют специальные массажеры-стимуляторы десен, которые также имеет смысл использовать вне стадии обострения процесса. Можно пользоваться электрическими зубными щетками. Основные условия применения их – шинированные зубы и пародонтит в стадии ремиссии. Современные разработки электрических звуковых зубных щеток позволяют повысить эффективность очистки апроксимальных поверхностей.

Важным является ежедневное удаление налета с поверхности языка. Для этого существуют специальные скребки или зубные щетки со специальными нетравмирующими щетинками для очистки языка.

Из средств гигиены при ГПТС используют лечебно-профилактические зубные пасты. В стадии обострения целесообразно применять пасты с сильнодействующими антисептиками: триклозан, хлоргексидин и т. д. Также эти пасты не дожны быть сильно абразивными. Наиболее популярными в практике пародонтологов являются «Lacalut active», «Colgate total», «President», «Жемчуг тотал» и другие, которые назначают обычно на срок 3 – 4 нед.

После снятия обострения рекомендуют использовать лечебно-профилактические зубные пасты, основанные на лекарственных травах, с применением БАДов, которые обладают противовоспалительным, противоотечным, эпителизирующим, антиоксидантным и другими свойствами. К этим пастам относятся: «Колгейт с травами», «Parodontax», «Жемчуг семь трав», «Жемчуг кедровый комплекс», «Лесмин-дент», «Амфодент» и многие другие.

Также обязательными предметами гигиены при ГПТС являются лечебно-профилактические ополаскиватели, содержащие в своем составе антисептики, активные ингредиенты натурального происхождения, обладающие противовоспалительным, противомикробным, регенерирующим и кровоостанавливающим действием. Их применяют в виде орошений и ванночек. К этой группе относят ополаскиватели «Oral-B», «Весна Плюс», «Лесной бальзам» и другие (Улитовский С. Б., 2006; Федоров Ю. А. [и др.], 2007).

В эту группу не входят растворы антисептиков (хлоргексидин и т. д.), которые являются исключительно лечебными средствами и назначаются строго по показаниям и строго определенными курсами.

3.2. Консервативные методы лечения

Еще 25 – 30 лет тому назад отношение к лечению ГПТС было однозначным. Диагноз, связанный с терминальной стадией заболевания пародонта предполагал достаточно обреченное к себе отношение. В наше время в данной ситуации разработан алгоритм методов консервативного лечения ГПТС, важным этапом которого является устранение этиологического фактора заболевания, т. е. воздействие на патогенную микрофлору и ликвидацию условий, благоприятствующих ее размножению, терапевтическими средствами.

Медикаментозное лечение. Прежде всего, при обострении процесса, местную медикаментозную обработку пародонтальных карманов проводят следующими препаратами: ферментами (трипсин, химотрипсин), очищающими раневую поверхность и уменьшающими воспаление; антисептиками – 0,2 % р-ром хлоргексидина биглюконат; 3 % р-ром перекиси водорода, р-ром марганцевокислого калия 1: 1000; 0,5 – 1 % р-ром йодинола; 25 % р-ром димексида; 0,01 % р-ром мирамистина (Блохин В. П. [и др.], 2007). Кроме того, по данным Л. М. Цепова (2006), антисептик йодметриксид (йод, метронидазол и димексид) высоко эффективен в отношении Е. coli, St. aureus, Ps. aerugenosa, Pr. miradilis, Candida aldicans. Поэтому автор предлагает использовать его для обработки пародонтальных карманов и корневых каналов (при хронических пульпитах и периодонтитах), из которых высеваются эти виды микроорганизмов при определенных видах эндопародонтальных поражений.

Несмотря на положительное воздействие на ткани пародонта общей и местной ферментной терапии, возникает необходимость ингибировать собственные протеолитические ферменты, вызывающие лизис тканей и поддерживающих воспаление. С этой целью применяют ингибитор протеолитических ферментов, например трасилол (контрикал) (Григорьян А. С. [и др.], 2004).

Имеются данные об эффективном применении олифена в период обострения воспалительного процесса. Это препарат с антиоксидантными и антигипоксическими свойствами. Кроме того, препарат улучшает трофику тканей и обладает мягкими иммуномоделирующими свойствами. Л. Б. Тургенева (1994) применяла 1 – 7 %-ный водный раствор олифена в комплексном лечении пародонтитов всех степеней тяжести в качестве местного медикаментозного воздействия. Автор отмечает выраженный противовоспалительный эффект препарата на фоне обострения воспаления.