Жизнь ничего не значит за зеленой стеной: записки врача - Автор неизвестен - Медицина

— Нет, термин «несоответствующая» меньше раздражает хирургов, чем «ненужная». Соответствие операции определенному заболеванию хирург доказывает, установив предполагаемую пользу, которая намного превысит отрицательные последствия. Большинство выполняемых операций являются соответствующими, некоторое количество — нет, и совсем немногие операции принадлежат к плохо определяемой серой зоне, где показания к ним и их необходимость спорны.

— Что же, интересные наблюдения, — сказал адвокат. — Последний вопрос. Почему же хирурги сознательно идут на риск и выполняют ненужные или несоответствующие операции?

— Я вижу три главные причины: жадность, невежество и отклонения в личности хирурга. Чаще всего встречается комбинация двух или трех причин, однако жадность находится на первом месте. Есть такая пословица: «Когда деньги говорят, истина молчит». Еще в 1732 году Бенджамин Франклин написал: «Бог исцеляет, а доктор берет плату». Конечно, хирург имеет право на оплату своей работы, другое дело, когда вознаграждение становится поводом для планируемой операции. Подобные финансовые стимулы превратились у нас в порочную практику.

Когда-то Бернард Шоу осуждал систему оплаты за обслуживание: «Причина не в ошибках наших докторов, плата за обслуживание затрудняет решение вопроса. Чем больше врач делает, тем больше получает». Как просто! Различные федеральные программы медицинского страхования со скромной, но гарантированной оплатой медицинских услуг почти не изменили этой фундаментальной зависимости. «Медикэр» платит хирургу намного меньше, чем любая частная страховая компания. Но лучше меньше, чем ничего. Оперировать хирургу, естественно, выгоднее, нежели лечить больного консервативно. Могу рассказать подробнее.

— О'кей.

— Стоимость посещения больным моего офиса в течение сорока пяти минут консультации составит двести пятьдесят долларов. Его страховая компания может заплатить мне только сто десять долларов. За те же сорок пять минут мне выгоднее прооперировать его по поводу несуществующей грыжи и запросить две тысячи долларов и получить семьсот пятьдесят. Какой мне сделать выбор? Доллар здесь плохой помощник. Система наказывает хирурга, который справедливо отказывается от операции и награждает «агрессора» солидной суммой денег. Всегда найдутся серьезные оправдания — оплата профессионального страхования, офиса, лицензий и прочее.

— Что вы скажете о невежестве?

— Казалось бы, разве могут хирурги быть невежественными? Четыре года обучения в колледже, четыре года в медицинской школе, пять лет хирургической подготовки в резидентуре, многочисленные аккредитации и экзамены. Как может врач остаться невежественным после тринадцати лет практической и теоретической подготовки? Невежественность — это слишком сильно сказано. Будем называть этих людей недостаточно информированными или докторами с устаревшими знаниями. Попробуйте угнаться за прогрессивными теориями и методами, если нужно зарабатывать триста тысяч долларов в год, мотаясь день и ночь между клиниками и госпиталями. Средний хирург получает по программе обучения необходимые знания. Чтобы быть в курсе современных достижений науки, он должен постоянно работать над собой, используя все способы непрерывного медицинского, образования. Тех, кто стоит на месте в надежде продержаться на старых знаниях, ждет крушение. Я могу привести вам много примеров, но давайте двигаться дальше.

— Патология личности, специфические поведенческие отклонения?

— Да. Откройте книгу «Медицина под судом». В ней есть глава под названием «Отрежь и беги».

Я зачитал ему отрывок из текста: «…слишком большое эго хирурга, мечтающего выдвинуться, может привести к ненужным операциям».

— Книгу писали не хирурги, только один из авторов врач. Но они попали в яблочко. Больше всего хирурги любят оперировать. Профессиональным военным нужны войны, а хирургам—операции. Для нас операция—это реализация возможностей и профессиональное удовлетворение. Чем сложнее операция, тем сильнее доволен собой хирург.

Вам знакомо ощущение гордости, которое испытывает альпинист после покорения снежной вершины, или огромное облегчение спортсмена после марафона? Это сладкое чувство истощения, переходящее в триумф? Именно так чувствуют себя хирурги после успешного завершения сложнейшей семичасовой операции, например удаления поджелудочной железы. Такое специфическое поведенческое отклонение может привести нарушениям профессиональной этики.

— Это очень интересно. Вот что значит теоретическое обоснование.

— А теперь посмотрим на вашу операцию на желчном пузыре. У больной не было никаких признаков воспаления желчного пузыря, удаление его оказалось ненужной и несоответствующей диагнозу операцией, теперь она почти калека с поврежденным желчным протоком.

Одной фразой я сделал заключение и ответил на все его вопросы.

Часть 3. Механизмы правосудия

Глава 17. Игры в подбор кадров

Хирургический резидент похож на гриб: содержится в темноте, питается дерьмом и ожидает роста. И он его получает…

Декабрь 1999 года

— Мистер Хуанг, у вас есть какое-нибудь хобби? Хуанг — один из пятидесяти врачей, приглашенных на собеседование из нескольких сотен претендентов на обучение по нашей программе хирургической резидентуры. Из пятидесяти человек мы должны выбрать кандидатов, учитывая их квалификацию и учебное заведение, где они получали медицинское образование. Вайнстоун не желал принимать выпускников неамериканских медицинских университетов.

Мы знакомимся с их оценками на выпускных экзаменах, рекомендациями и, конечно, беседуем с каждым кандидатом. После собеседования обсуждаем устраивающих нас кандидатов, а затем ведется отбор согласно Национальной хирургической системе совместимости. В марте мы узнаем, кто же эти три гения, ставшие резидентами.

— У меня много увлечений, я бегаю трусцой, плаваю с аквалангом, увлекаюсь альпинизмом, люблю велосипед, я повар-гурман. Что еще? Да, играю на акустической гитаре и…

— Прекрасно! — прервал его я. — У вас разнообразные таланты. Вы упоминаете знание языков, что это означает?

— Мне нравятся иностранные языки, я говорю на нескольких.

— А именно?

— На немецком и…

— О'кей, — ответил я, положив документы на стол, и посмотрел ему прямо в глаза — Sagen Sie mir bitte irgendwas auf Deutsch. Sagen Sie mir, warum Sie Chirurg werden moechten.[9]

Он смущенно промолчал.

— Verstehen Sie mich?[10]

— У меня не было практики, — обеспокоенно пробормотал он. — Во время учебы в институте я был три месяца в Мюнхене по обмену студентами. С тех пор много времени пролетело.

— Действительно…

Мы двинулись дальше в том направлении, которое он сам избрал.

— Мистер Хуанг, у вас хорошие рекомендации. Вы упоминаете о работе волонтером в клинике для больных СПИДом в Пуэрто-Рико, чем вы там занимались?

— Это было на летних каникулах, один из видов поддержки нищего населения, болеющего СПИДом, диагностика и лечение. Кроме того, хорошая практика для моего испанского.

«Так же. как для немецкого», — подумал я.

— Можете ли вы назвать мне несколько осложнений СПИДа?

— Инфекции…

— Кто платит за все ваши увлечения и международное волонтерство? Я вижу, вы даже участвовали в проекте по борьбе с алкоголизмом в Финляндии.

— За все платят мои родители.

— Они очень щедры! Скажите мне, есть ли в вашей семье врачи?

Исследования показывают, что дети докторов становятся лучшими резидентами. Многие сыновья хирургов становятся превосходными хирургическими резидентами. Семейственность? Почему бы и нет, ведь мы хотим воспитать хирургов, а не трусливых полудебильных переростков, какими бы культурными они себя не считали.

— У моих родителей китайский ресторан в Преории.

— Где это?

— Штат Иллинойс, час или чуть больше от Чикаго. Я смотрел на этого высокого, красивого, ухоженного молодого китайца и думал о его несчастных родителях, день и ночь горбатившихся в крошечном китайском ресторанчике ради того, чтобы их замечательный сын мог упомянуть в своем резюме о работе в Непале по специальности «высокогорная медицина».

Такие кандидаты производят впечатление чрезвычайно раздутыми и пространными автобиографиями, в них они представляются одержимыми схоластиками и общественными деятелями, но меня всегда удивляет, какими обыкновенными и скучными они становятся позднее. Сыновья иммигрантов из Бангладеш или Вьетнама, еврейские девочки из Бруклина, атлеты из Бостона, сияющие белыми улыбками. Все они говорят одинаково, с большим количеством «люблю делать» в середине предложения. Их навязчивая идея стать хирургами представляется мне жалкой. Обязательно ли быть парапланеристом, чтобы стать хорошим резидентом? Я уверен, многие из этих мультиодаренных людей после бессонных месяцев дежурств будут выглядеть как зомби, забыв про свои таланты. Дайте мне простого умного мальчика, который на летних каникулах помогает своему отцу на ферме, и я сделаю из него приличного хирурга.