Жизнь ничего не значит за зеленой стеной: записки врача - Автор неизвестен - Медицина

Мы разошлись, а я вспомнил, как год назад Вайнстоун говорил мне: «Марк, когда ты делаешь выговор кому-то или говоришь неприятные вещи, для начала скажи несколько добрых слов. Поверь, это помогает!»

У него это хорошо получается, по крайней мере со мной.

У меня была назначена встреча со специальным агентом из Департамента здоровья и гуманитарных нужд США, мы разговаривали в аудиовизуальной комнате библиотеки. На вид ему было лет тридцать, личность довольно угрюмая и неприветливая. Он показал мне свой золотой значок и медленно начал делать заметки в электронной записной книжке. Его интересовали, главным образом, методы Манцура, используемые для выдаивания средств из медицинской страховой компании «Медикэр». Он объяснил мне причину интереса к Манцуру, вспомнив про информацию Глэтмана. Так-то они сохраняют конфиденциальность!

Я рассказал ему, как Манцур использует синтетические протезы для шунтирования закупоренных, а бывает, и здоровых артерий бедра, счет же выставляет за более сложные и дорогие аутовенозные шунты. Это мошенничество можно было легко доказать. Не остался без моего внимания и Сорки, требующий оплаты наличными в несколько тысяч долларов за гастропластику от пациентов, имеющих медицинскую страховку с низкими тарифами.

— Это ли не противозаконно? — спросил я у специального агента.

Ему удалось заполнить почти целую страницу электронной записной книжки, большое достижение при его интеллектуальных способностях и скорости восприятия. Однако я не питал больших надежд на быстрое решение проблем.

Вернувшись в отделение, я застал Анн плачущей за своим столом.

— Что с вами? — поинтересовался я.

Она ничего не ответила, только продолжала плакать.

Администратор Джулия с готовностью приступила к объяснениям.

— Доктор Зохар, позвольте мне все вам рассказать.

Мы прошли в кабинет, где Джулия показала мне несколько бланков.

— Это почтовые заказы, мы нашли их в столе у Анн. Она заказывала товары из каталогов для персонала людям, уже давно у нас не работающим, забирала почту и передавала ее другим.

— Да, это серьезное обвинение, если оно соответствует действительности. И что вы собираетесь с ней делать? Почему она плачет?

— Ее уволили с выплатой трехмесячной зарплаты, это уже решено отделом кадров, она должна освободить свое место немедленно.

— Постойте, разве можно избавиться от человека, не доказав его вину? Она работает у меня, и мои больные любят ее.

— Ничем не могу вам помочь, поговорите с Фарбштейном или отделом кадров.

Вайнстоун был моей первой инстанцией.

— Забудь о ней, — посоветовал он после моих объяснений (ему уже все было известно раньше меня). — Я предупреждал тебя, что борьба будет жестокой и полной неожиданностей. Им известно, как она тебе помогает, радуйся, что уволили ее, а не тебя. Не суетись по этому поводу.

Анн ждала меня в кабинете.

— Доктор Зохар, это Джулия подсунула квитанции ко мне в стол. Клянусь, я ничего не знаю о порядке почтовых заказов. Она делает мне гадости с тех пор, как я застала ее с этим жутким охранником. Помните, я рассказывала вам об этом? Она ненавидит меня.

— Успокойтесь, Анн. Попробую посоветоваться с профсоюзом, а потом мы пойдем в отдел кадров.

— Как вы определяете, что операция не нужна? — спросил меня мистер Веллс, молодой адвокат, занимающийся медицинскими вопросами. Его клиенту повредили желчный проток во время удаления желчного пузыря, и согласился стать экспертом ответчика. Веллс не был значком с тяжбами, связанными с хирургией.

— Легче дать определение необходимой операции, — ответил я. — Это операции, для которых есть существенные медицинские показания, доказывающие, что пациентам они крайне нужны. Например, удаление разорвавшегося аппендикса, устранение ущемленной и болезненной грыжи.

Операции бывают разные, пациенту с закупоркой артерии, вызвавшей гангрену, артериальный шунт не нужен, необходима ампутация. В вашем случае у пациента были бессимптомные желчные камни, можно было обойтись и без холецистэктомии.

— Существует ли определение «ненужной» операции в противовес «необходимой»? — спросил Веллс.

— Если бы это было настолько просто, — засмеялся я, — вы бы не нуждались в экспертах и не платили бы мне четыреста долларов в час. Определение «ненужной операции» используется Американской коллегией хирургов с 1950 года и звучит как «операция, которая не поддерживается клиническими причинами и здравой логикой». Для такой операции невозможно найти экспертов-хирургов, которые смогли бы доказать ее пользу. Но всегда найдутся эксперты, подтверждающие ее огромный риск и вред для больного. Мы подошли с вами к понятиям «польза» и «риск». Они являются ключевыми!

— Выходит, что большинства операций можно избежать? Почему же квалифицированные, хорошо обученные, имеющие лицензию хирурги берутся за ненужные операции? Разве наша система здравоохранения не считается лучшей в мире?

— Давайте взглянем на некоторые цифры, — предложил я, открыв медицинский справочник. — В 1976 году в среднем девять тысяч операций приходилось на каждые сто тысяч американцев. Тогда же в Англии на сто тысяч человек сделано только четыреста операций, в Канаде — шесть тысяч двести. Американцы живут дольше, чем англичане или канадцы? Они отличаются лучшим здоровьем или качеством жизни? Согласно статистике, нет. Дополнительные операции, сделанные американцам, можно назвать ненужными.

— Существует ли точная статистика так называемых ненужных операций? — спросил Веллс.

— Статистика ведется по географическим областями различным типам операций. По самым скромным подсчетам, от пятнадцати до двадцати пяти процентов выполненных операций были не нужны. В США ежегодно выполняются примерно двадцать пять миллионов операций, вот и представьте, сколько миллионов из них были ненужными.

Мне понравилось читать адвокату эту лекцию, хотя я не вполне был уверен в ответном интересе. Я подозревал, что его больше волнуют четыреста долларов в час.

— «Подумаешь, статистика!» — скажете вы. Все дело в том, что порой после ненужных операций умирают люди. В 1976 году врачи в Лос-Анджелесе организовали забастовку, они требовали снижения темпов работы, были прекращены все плановые вмешательства. Количество смертельных исходов уменьшилось во время забастовки и увеличилось, как только открылись операционные. В 1973 году врачи в Израиле провели длительную всеобщую забастовку, оказывая только скорую помощь. Показатель смертности по всей стране снизился наполовину. За пятьдесят два дня забастовки врачей в Бразилии смертность снизилась на тридцать пять процентов.

— Насколько опасны ненужные операции? Вы можете оценить такой риск?

— Степень риска различна, она зависит от типа операций. Риск незначителен на варикозных венах, при удалении желчного пузыря, холецистэктомии он достигает половины процента и увеличивается до пяти процентов при больших операциях, вроде вмешательств на магистральных брюшных артериях. Предположим, что средний риск смерти после операции один процент. Это значит, что ежегодно в нашей стране после ненужных операций свыше шестидесяти двух тысяч человек могут умереть. Для сравнения: официальные американские потери во вьетнамской войне были чуть больше пятидесяти восьми тысяч человек. Вот и думайте о затратах! В среднем страховые компании оплачивают пять тысяч долларов за операцию. Прикиньте, вот что обходятся американцам сделанные ненужные операции! Про боль, страдания и личные трагедии я умолчу.

Веллс посмотрел на часы, видимо, засомневался, где он находится, на встрече с экспертом или на лекции по медицине. Это меня нисколько не смутило, и я продолжил:

— Хирурги ненавидят выражение «ненужная операция». Вы никогда не услышите от них таких слов, по крайней мере публично. Попробуйте встать во время М&М-конференции и сказать: «Доктор, операция, которую вы выполнили, была не нужна больному». Вы вызовете только гнев. Об этом много пишут, но среди авторов вы не найдете хирургов. Естественно, генералу не понравится, когда ему скажут, что его война была не нужна. Как могут найти общий язык мясники и вегетарианцы?

Проблема состоит в культуре, хирургической культуре. В хирургическом мозгу сидит понятие, что нож всегда исцеляет. Если он иногда убивает, бремя вины должно лежать на ком угодно, но не на хирурге. Любой квалифицированный хирург способен придумать какую-то новую операцию, доказывая ее пользу. Вам она покажется опасной. Попробуйте это доказать! Многочисленные примеры таких споров существуют во всех областях хирургии и появляются еженедельно.

— А как вы относитесь к определениям «несоответствующая», «неподходящая» или «неуместная операция»? Это то же самое, что и «ненужная»?