Экзистенциальная психотерапия - Ирвин Ялом

Поразительным примером взаимосвязи между сексом и смертью является случай одной моей пациентки, у которой развился массивный, неоперабельный рак шейки матки. Несмотря на явные физические страдания и истощение, она привлекала бесчисленных поклонников – по ее словам, больше, чем когда была в цветущем состояние. Ее партнеры таким образом нейтрализовывали собственный страх смерти. Они говорили о том, как возбуждающе действует такая близость к самой сердцевине жизни – или, как выразился один из них, к «кишкам земли». Представляю, что им кружила голову возможность подходить так близко к смерти, извергать семя ей в лицо, оставаясь всякий раз целым и невредимым. У самой пациентки была другая мотивация: несмотря на интенсивные боли в области таза, у нее было мощное стремление к сексу. Она была так близка к смерти и так страшилась одиночества умирания, что жаждала слияния с другим человеком. Элен Гринбергер (Ellen Greenberger), исследовавшая женщин, больных раком на терминальной стадии, на основании данных ТАТа сделала вывод о достоверно повышенном интересе к теме запретной сексуальности.

В течение всей жизни в нашем внутреннем мире существует диалектика двух потребностей – отделенности и автономии, с одной стороны, защиты и слияния, с другой – и встречи со страхом, сопутствующим каждой из них. Задача удовлетворения обеих потребностей возникает в первые месяцы жизни, когда ребенок, первоначально симбиотически связанный с матерью (и впоследствии имеющий постепенно ослабевающую эмоциональную зависимость от нее), должен высвободиться и дифференцироваться от матери, чтобы у него могло развиться чувство своей самобытности, чувство целостности и отделенности, – задача, называемая Маргарет Малер «сепарацией-индивидуацией».

Цена невротической адаптации

Попытка избежать тревоги смерти составляет ядро невротического конфликта. Соответствующее поведение становится «невротическим», когда оно достигает крайней степени выраженности и приобретает ригидность; как мы уже могли убедиться, гипертрофия любой из базовых защит от тревоги смерти выливается в ту или иную форму невротической адаптации. Невротический стиль жизни порождается страхом смерти, но поскольку он ограничивает способность индивида к спонтанной и творческой жизни, эта защита от смерти сама представляет собой частичную смерть. Именно это имел в виду Ранк, когда сказал, что невротик отказывается брать взаймы жизнь, чтобы не платить по векселю смерти: он покупает свободу от страха смерти ценой частичного саморазрушения.

Но такое самоограничение – не единственная цена невротической адаптации. Чувство вины не позволяет невротику избежать «уплаты налогов» даже за остаточную жизнь. Традиционно вина определяется как чувство, порождаемое реальным или воображаемым проступком против другого. Но Кьеркегор, а позже Ранк и Тиллих привлекли внимание к другому источнику вины – проступку против себя, непроживанию данной нам жизни. Ранк выразил это следующим образом: «Когда мы ограждаем себя от слишком интенсивных или слишком быстрых переживаний или жизненных усилий, мы чувствуем себя виноватыми в том, что не используем свою жизнь, вину перед непрожитой жизнью в себе». Таким образом, подавление – это палка о двух концах: оно дает чувство безопасности и облегчает тревогу, но в то же время ограничивает жизненные проявления и вследствие этого порождает вину – так называемую «экзистенциальную вину». В главе 6 вопрос экзистенциальной вины будет исследован глубже.

До сих пор речь шла о четко очерченном невротическом приспособительном механизме к тревоге смерти. Сейчас мы ненадолго обратимся к рассмотрению более примитивных, фрагментарных защит от тревоги смерти, характерных для шизофрении.

ШИЗОФРЕНИЯ И СТРАХ СМЕРТИ

Хотя появляется все больше данных в пользу значительного биохимического компонента многих форм шизофрении, нельзя забывать также и о том, что шизофрения – это трагический человеческий опыт, который может быть оценен как в лонгитюдной (исторической), так и в одномоментной (феноменологической) перспективе. Взгляд пациента на мир формируется под воздействием сокрушительных стрессов в процессе его развития: мир, в котором он или она психологически обитает, полон ужаса и хаоса.

Возможно, ни один из современных психотерапевтов не предпринял столь последовательных и героических усилий для понимания и прояснения внутреннего мира шизофреника, как Гарольд Сэлс (Harold Scarles), который многие годы занимался лечением психотических больных в Честнут Лодж, Роквилл, штат Мэриленд (Chestnut Lodge, Rockville, Maryland). В 1958 г. он написал очень глубокую, но оставшуюся незамеченной статью, озаглавленную «Шизофрения и неизбежность смерти», в которой выразил свои взгляды на психодинамиику шизофренического пациента. Выдвинутый им тезис обобщен в следующем отрывке:

«Факт неизбежности смерти, как будто бы будничный, в действительности составляет один из мощнейших источников человеческой тревоги, и реакции наших чувств на этот аспект реальности принадлежат к числу самых интенсивных и сложных, какие мы только способны пережить. Заключенные в психическом заболевании защитные механизмы, в том числе и те зачастую экзотические защиты, которые обнаруживаются в шизофрении, направлены на устранение из сферы осознания – среди других вызывающих тревогу аспектов внутренней и внешней реальности – также и просто факта конечности жизни».

Сэлс утверждает, что психодинамика шизофренического больного, так же как и невротика, может быть вполне понята, лишь если ее рассматривать как реакцию пациента на неизбежность его смерти. Несомненно, защиты шизофреника более причудливы, принимают более экстремальные формы, являются более повреждающими, чем защиты невротического пациента. Кроме того, ранний жизненный опыт у шизофреника более опустошителен, чем у невротика. Однако экзистенциальная природа человеческой реальности всех нас делает братьями и сестрами. Шизофреника не менее, чем невротика, терзает факт человеческой смертности, хотя их реакции на него неодинаковы по своей разрушительности. Сэлс блестяще пишет об этом:

"Вне всякого сомнения, шизофрения может рассматриваться как результат необычного, извращенного опыта в прошлом – прежде всего во младенчестве и раннем детстве; однако, по мнению автора, столь же точно, но с большей клинической пользой, она может быть описана как ситуация использования определенных, очень рано усвоенных защитных механизмов для совладания с нынешними источниками тревоги. И ни один из этих источников не является таким мощным, как экзистенциальное обстоятельство конечности человеческой жизни. Суть предлагаемой гипотезы заключается в точке зрения на шизофрению – одной из различных и возможных – как на интенсивную попытку противостояния этому аспекту человеческой ситуации или отрицания его.

Автор хотел бы подчеркнуть, что, согласно его опыту, факт неизбежности смерти имеет к шизофрении отношение достаточно близкое. Речь идет вовсе не о том, что по мере освобождения от шизофрении пациент становится способен обратить внимание на этот великий жизненный факт неизбежности смерти, прежде пассивно располагавшийся где-то на периферии его психологического кругозора или даже вообще вне его. Напротив, клинический опыт автора показал, что взаимосвязь значительно теснее, по сути, пациент становится и долго остается шизофреником (далее речь идет. конечно, о преимущественно или полностью бессознательной целенаправленности) с целью избежать конфронтации – среди других аспектов внутренней и внешней реальности – с фактом конечности жизни".

В традиционных историях болезни шизофренических пациентов неизменно подчеркиваются их унылое, конфликтное раннее детство и тяжелая патология их раннего семейного окружения. Но как бы могла выглядеть реальная история болезни пациента, его экзистенциальная история? В психиатрическое обследование входит опрос, направленный на оценку психического статуса, когда интервьюер пытается выяснить, ориентирован ли больной в пространстве, времени и самом себе. Вот какое описание своей «ориентированности» мог бы составить, по мнению Сэлса, один его пациент:

«Я – Чарльз Бреннан, сегодня, 15 апреля 1953 г., мне 51 год, я живу здесь, в Честнут Ладж, психиатрической больнице Роквилла, штат Мэриленд, последние восемь лет постоянно проживал в ряде психиатрических больниц, свыше 25 лет серьезно болен психическим заболеванием, которое, как можно уже сказать в моем теперешнем возрасте, лишило меня реальной перспективы жениться и иметь детей и, вполне возможно, потребует моего пребывания в больнице до конца жизни. Я – мужчина, некогда бывший членом семьи, состоявшей из двоих родителей и семерых детей, но пережившей ряд сокрушительных трагедий много лет назад: моя мать умерла, будучи психически больной; один из братьев в молодости заболел психической болезнью, требовавшей продолжительной госпитализации; другой брат покончил с собой; еще один брат убит в ходе военных действии во время второй мировой войны; и третий, достигший высот своей юридической карьеры, убит совсем недавно психически больным клиентом. Оставшийся родитель, мой отец, сейчас в преклонном возрасте, он разительно отличается от того сильного мужчины, каким некогда был, и приближается к своей смерти».