Близко к сердцу. Истории кардиохирурга - Алексей Юрьевич Фёдоров

На душе сразу стало легко, но на какой-то момент задрожали руки, значит, надо сделать глубокий вдох, подумать на отстранённую тему и приступать к работе.

Правда, я решил пожертвовать одной из двух артерий на боковой поверхности сердца: одного шунта на стенку должно хватить, а в оставшуюся нешунтированной артерию через некоторое время можно будет поставить стент.

Получившаяся конструкция смотрелась на удивление красиво. Артериальный шунт отчётливо пульсировал, отходящие от него венозные шунты после каждой пульсации наполнялись кровью.

– Кажется, получились неплохо, – отметил заглянувший в рану через перегородку анестезиолог. – Ишемии нет, всё в порядке, можно отключать аппарат искусственного кровообращения.

Через несколько часов пациент проснулся и ему убрали из трахеи интубационную трубку.

– Неужели пронесло, – думал я, снимая хирургический костюм в кабинете.

Но вечером, накрывшись одеялом, я никак не мог заснуть. Накатила волна ужаса, которая так знакома хирургам, сомневающимся в результате своей операции.

– Ты запитал три сосуда от одной артерии! Если она закроется, весь результат операции насмарку! Обязательно случится инфаркт! – бурлили в голове мысли.

Ночь после операции, когда ты в чём-то не уверен, самая тягостная. Даже со временем, когда большую часть твоего внутреннего мира заполняют охранительная отрешённость и защитный цинизм, эта хирургическая бессонница всё равно продолжает приходить. Именно она является прививкой от небрежности в операционной: лучше не лениться и перестраховаться дополнительно, до верного, чем потом ночами вспоминать о мелочи, которая может поставить под сомнение результат. Но иногда бывает как в этот раз: ты сделал всё, что мог, а сомнение всё равно осталось. Или не всё? В первом случае не стоило вообще брать больного на операцию, ты же видел качество артерий на коронарографии, во втором, возможно, стоило сделать одну переднюю артерию и затем отдать больного коллегам, чтобы установили в две другие артерии стенты в спокойной обстановке рентгеноперацинной. А может, а может…

Пациенты выписались, круговорот жизни стёр тревожные воспоминания.

Через год я узнал, что пациент с «каменной» аортой готовится на операцию на сонной артерии, и в ходе обследования ему сделали коронарошунтографию. Ноги сами понесли меня к мониторам.

– Маммария и висящие на ней шунты работают, кровь в достаточном количестве попадает во все шунтированные артерии, – сказал, увидев моё озабоченное лицо, заведующий.

– Вот теперь окончательно отпустило, – подумал я, выходя из пультовой.

Сегодня судьба операции АКШ предрешена. Если во времена моей ординатуры лишь двадцать процентов больных ишемической болезнью сердца подлежали стентированию, а восемьдесят процентов из них ожидало операции на открытом сердце, то в наши дни ситуация прямо противоположная. В большинстве случаев пациенту с ишемической болезнью можно помочь без большого разреза. Но бывает, что стентирование, наоборот, принесёт меньше эффекта и большие риска, чем шунтирование. Я с радостью отдаю больных коллегам, если они могут помочь, нанеся меньше вреда. Ведь хирург – это прежде всего врач, задача которого – подобрать пациенту наиболее современный и малотравматичный метод лечения.

Мысли по дороге с работы: соблюдай правила!

Несмотря на профессию хирурга, моя область – сердце, значит, без таблеток не обойтись. Ведь, как шутят коллеги, кардиохирург – это кардиолог с руками.

Стабилизировать артериальное давление, улучшить работу сердечной мышцы, вывести из организма лишнюю воду – все эти задачи невозможно решить без правильно подобранной лекарственной терапии. Но и она начинает работать лишь при соблюдении трёх составляющих успеха: схемы терапии, дозировки препарата и времени приёма. Увы, несмотря на чёткие письменные рекомендации, многие пациенты то и дело корректируют лечение по своему усмотрению: исключая и добавляя препараты, изменяя дозировку, не соблюдая указанные часы приёма. А часть и вовсе, выписываясь из больницы, забывают посмотреть в бумаги, они уверены, что врач им ничего не назначил. Палец строгого доктора, указывающий на пункты один, два и три в выписном эпикризе, вызывает искреннее удивление.

Первое правило, которое часто игнорируют – время приёма. Современные препараты действуют длительно, но для поддержания эффекта необходимо через восемь, двенадцать или двадцать четыре часа принять следующую таблетку. Значит, первый препарат надо принять в восемь утра и восемь вечера, второй – в десять утра и десять вечера, а третий – в девять утра и теперь через сутки. На практике немалое число больных выпивают горсть таблеток утром, завершая на этом приём лекарств. Не удивительно, что несколько часов после такого приёма давление не превышает сто, пульс урежается до неприличных цифр, в итоге выносится заключение – эта терапия мне не подходит.

Второе часто нарушаемое правило – самостоятельное снижение или повышение дозы препарата. Одно дело, когда терапевт или кардиолог сам обращает внимание пациента на то, что дозу препарата можно уменьшить в зависимости от уровня артериального давления или частоты пульса. Совсем другое, когда аргументами в пользу изменения дозировки служат «а моя соседка так принимает» или «в интернете написано, что назначенная мне доза слишком большая». Появилось сомнение в правильности подобранной дозировки – добро пожаловать на приём.

Ну и самое грубое нарушение – самостоятельное прекращение приёма того или иного препарата. С одной стороны, можно понять человека, который не хочет «всю жизнь просидеть на таблетках». С другой, заболевания сердца – это чаще всего лишь проявление системного заболевания – атеросклероза, и без пожизненной кроверазжижающей, антигипертензивной, снижающей уровень холестерина терапии никак не обойтись. А есть ситуации, когда отмена лекарства напрямую угрожает жизни, например отказ от антикоагулянта при наличии механического протеза сердечного клапана гарантированно приведёт к тромбозу последнего.

Как же помочь пациентам систематизировать приём лекарств? Здесь часть ответственности ложится на плечи близких, главным образом детей и внуков. Это как контроль домашнего задания со стороны родителей в младшей и средней школе. Подарите заболевшему родственнику пластиковый контейнер для таблеток, разделённый ячейками по времени приёма. Установите ему на телефон приложение, напоминающее о приёме лекарств. Научите пользоваться дневником приёма лекарств на планшете. И нарушений правил приёма лекарств станет значительно меньше.

Серая зона

Первые сообщения о вспышке неизвестной тяжелой пневмонии в китайском Ухане появились в начале января двадцатого года. Сидя за рождественским столом, я с умным видом говорил родителям: «В Китае настоящий инкубатор вирусных мутаций, но, как правило, все эти птичьи и свиные гриппы не вызывают мировой эпидемии, скорее всего будет много шума из ничего. Вспышка произойдёт, но вряд ли выйдет за пределы региона».

Действительно, Китай и Юго-Восточная Азия – идеальное место для появления новых мутаций. Скученность населения, влажность рисовых полей, жара, теснейший контакт между