Близко к сердцу. Истории кардиохирурга - Алексей Юрьевич Фёдоров

Первый случай произошёл на заре хирургической карьеры. Это была двадцатая или тридцатая самостоятельная операция в моей практике. Непростой пациент, которого по всем показаниям нужно было оперировать, описывал выраженную стенокардию и настаивал на хирургическом лечении. Осознавая стаж сахарного диабета и возраст «за семьдесят», я демонстрировал хладнокровие «опытного» кардиохирурга и склонял больного к консервативному лечению. Но пациент требовал коронарное шунтирование.

На операции оказалось, что артерии сердца представляют собой плотные кальцинированные тяжи. С большим трудом удалось шунтировать ветви задней и боковой стенок левого желудочка, но главная артерия сердца – передняя межжелудочковая, была целиком пропитана кальцием. Не имея морального права оставить нешунтированной главную артерию сердца, я с большим трудом нашёл участок стенки, где её можно было вскрыть. Коронарный скальпель после нескольких неудачных попыток проник внутрь артерии, но это было скорее неудачей, так как передо мной открылась грубая, каменной плотности бляшка, а отступать теперь было некуда.

– Открывай нитки с чёрной иголкой, – сказал я операционной медсестре.

Чёрная игла специальной закалки и особой прочности применяется в тех случаях, когда нужно проколоть окаменевшую стенку артерии.

Даже несмотря на это, проколы не получаются идеальными, стенка может начать крошиться, от неё запросто может отломиться крупный фрагмент.

Сегодня я бы просто закрыл глаза на эту артерию, признав её нешунтабельной, тем более что выше по течению она была окклюзирована, то есть перекрыта полностью. Но тогда я шил, и, несмотря на все трудности, мне удалось сформировать достаточно неплохой анастомоз.

Момент истины наступил, когда шунты были подшиты к аорте и я снял с неё зажим, пустив кровоток в сердце. Через несколько десятков секунд сердце первый раз сократилось, потом ещё и всё увереннее начало отстукивать ритм. Внутренняя грудная артерия пульсировала, анастомоз «не кровил». Победа! Мы с ассистентом удивлённо посмотрели друг на друга. Бывают же в жизни чудеса.

Через несколько минут, когда я уже собирался удалять канюли и отключать аппарат искусственного кровообращения, из раны внезапно начала хлестать кровь.

Не помнимая, что произошло, я быстро осмотрел рану: канюли на месте, разрывов стенки желудочка нет, где источник?

Внезапно поднял взгляд чуть выше и замер: внутренняя грудная артерия, которая только была пришита мной к сердцу, извивалась и прыгала, орошая всё вокруг пульсирующей струёй крови. На её конце болтался фрагмент передней межжелудочковой артерии.

Случилось то, что вряд ли описано в хрестоматиях по сердечно-сосудистой хирургии: кусок главной артерии сердца, окаменевшей из-за отложения кальция, просто треснул и оторвался. Выскочил из стенки левого желудочка и теперь висел на шунте, а в сердце образовался дефект длиной около сантиметра. Артерия была окклюзирована, поэтому крови из дефекта поступало немного.

– Сейчас разовьётся огромный инфаркт по передней стенке, нужно работать быстро, но ума не приложу, что мы будем делать, – сказал я ассистенту (если опустить серию крепких словечек).

Пока мой помощник предлагал варианты шунт-пластики артерии на протяжении, я всё больше приходил к решению, что артерию придётся перевязать.

– Заглушить ПМЖВ? Ты с ума сошёл? – поднял брови вверх где-то на небесах бог кардиохирургии. Пожал плечами и отвернулся, закрылся пеленой облаков от этой непутёвой операционной в центре восточноевропейской столицы.

– Мы перевяжем переднюю артерию, – сказал я ассистенту.

Мне показалось, в этот момент у него запотели очки.

– Она каменная, восстановить проходимость и шунтировать заново не получится. Тем более, закрыта сверху, он привык жить без неё.

За нас был тот факт, что сердце продолжало нормально работать и признаков ишемии по передней стенке левого желудочка не появлялось.

Я перевязал и отсёк ставший ненужным артериальный шунт, наложил на зону артерии фиксирующий аппарат и на работающем сердце прошил два участка ПМЖВ. Теперь артерия, питающая кровью большую часть миокарда левого желудочка, не имела шанса на восстановление.

К счастью, два других шунта работали хорошо, прежде чем отключить аппарат искусственного кровообращения, мы с анестезиологом всматривались в кардиограмму, которая, к нашему удовлетворению, не сдвинулась ни на миллиметр от изолинии.

– Чудо, – хмыкнул из-за своего аппарата перфузиолог.

– Чудо, – согласились мы.

Слухи в клинике разлетаются быстро, кажется, уже выйдя из операционной, я обнаружил на телефоне смс от своего шефа, который в тот момент находился в отпуске:

– Ты что, перевязал ПМЖВ у живого человека?

Тем не менее, кардиограмма у пациента в реанимации не менялась, он начал просыпаться. За несколько лет после того, как главная артерия его сердца закрылась, миокард адаптировался к этому. И полная перевязка артерии ниже окклюзии никак не сказалась на кровоснабжении миокарда.

Зато шуточки про кардиохирурга, который смело пересекает главную артерию сердца, гуляли по клинике ещё несколько лет.

Второй случай, крепко засевший в памяти, также связан с отложениями кальция. Достаточно молодой пациент с многососудистым поражением, стандартная операция АКШ. По предварительному плану предстояло шунтировать четыре артерии.

Ассистент выделил левую внутреннюю грудную артерию, она оказалась очень крупной, с хорошим напором крови, от которого постоянно слетала наложенная на неё микрохирургическая «бульдожка».

– Это хорошая новость, – сказал я, вскрывая перикард. Правая «маммария», по данным УЗДГ оказалась слаборазвитой, использовать её мы не могли. Остальные артерии предстояло шунтировать венозными шунтами, второй ассистент как раз выложил на столик длинную, хорошего качества вену.

– Всё идёт как нельзя лучше, – подумал я в тот момент.

Открыв перикард, я не отметил ничего странного, но как только мои пальцы коснулись восходящей аорты (хирург всегда ощупывает аорту, чтобы оценить, нет ли в её стенке отложений кальция), от позитивного настроя на операцию не осталось и следа.

Стенка сосуда оказалась почти полностью пропитана кальцием, так, что мне с трудом удалось нащупать место, чтобы установить канюлю для искусственного кровообращения.

– Может быть, без ИК? – неуверенно предложил ассистент.

К сожалению, с таким значимым поражением артерий сердца выполнить операцию на работающем сердце было крайне рискованно. Да и это не решит главную проблему: куда пришивать шунты, если аорта будто сделана из камня.

Участка для второй аортальной канюли, через которую мы проливаем останавливающий сердце раствор, а затем забираем из сердца излишки крови и воздух, уже не нашлось. Пришлось ставить их по раздельности и проливать кардиоплегический раствор «задом наперёд», через вены сердца.

Пока я выполнял эту работу, судорожно соображал: «Что делать? Как пришить к сердцу четыре шунта, когда в реальности есть место только для одного?» Раз за разом, соскальзывая пальцами по стенке аорты, я убеждался – сюда не стоит пробовать пришивать даже одну вену.

– А их три! Три! – пульсировало в голове.

Осматривая внутреннюю грудную артерию, которую мы обычно пришиваем последней, вдруг подумал: если она такого хорошего