Слушай сердце. Кардиолог о мифах про самые распространенные заболевания - Тамаз Тамазович Гаглошвили

Какой статин лучше при сахарном диабете?

Сахарный диабет является 100 %-ным показанием для назначения статина, если человек старше 40 лет. Диабет является мощнейшим катализатором для развития и прогрессирования атеросклероза и ССЗ в целом. И человек с диабетом или его родственники задаются вопросом: какой статин выбрать? А какой статин более безопасный и эффективный для человека с диабетом?

Как известно, сахарный диабет — это не только мощный катализатор атеросклероза, но и причина такого заболевания, как ХБП. У таких людей при недолжном контроле глюкозы крови и цифр артериального давления этот процесс развивается достаточно быстро — снижается скорость клубочковой фильтрации. А так как почки играют большую роль в липидном обмене, то повышается плохой холестерин, и атеросклероз прогрессирует. Замкнутый круг.

Было проведено два крупных исследования на этот счет. И результаты показали, что терапия статинами оказывает и положительное влияние на функцию почек у пациентов с ХБП — это сохранение скорости клубочковой фильтрации и уменьшение протеинурии. В исследованиях PLANET I (больные с сахарным диабетом типов 1 и 2) и PLANET II (пациенты без диабета) оценивалось влияние розувастатина в дозировках 10 мг и 40 мг и аторвастатина в дозировке 80 мг на выделение белка с мочой и функцию почек (у пациентов с высоким холестерином и умеренной протеинурией).

У лиц с сахарным диабетом аторвастатин достоверно уменьшал белок в моче на 15 %, однако розувастатин такого влияния не оказал. У лиц без сахарного диабета действие статинов на функцию почек было аналогичным: аторвастатин уменьшал протеинурию и альбуминурию в среднем более чем на 20 %, в то время как лечение розувастатином практически не влияло на них.

Различные результаты показали препараты и на скорость клубочковой фильтрации. В группе аторвастатина отмечалось статистически незначимое уменьшение СКФ, а в группе, получавшей розувастатин, СКФ достоверно снизилась на 3,32 мл/мин при применении дозировки 10 мг и на 5,66 мл/мин при дозе 40 мг. У пациентов с сахарным диабетом прием розувастатина в дозировке 40 мг ассоциировался с увеличением частоты развития почечных осложнений.

Выводы.

1. Если у человека есть сахарный диабет, в первую очередь при выборе статина необходимо на основании креатинина крови высчитать скорость клубочковой фильтрации. Если СКФ в норме, т. е. 90 мл/мин и выше, то, конечно, можно выбрать розувастатин, и это будет безопасно. Но с учетом того, что аторвастатин профилактирует и уменьшает протеинурию, которая рано или поздно при диабете появится, выбор очевиден! Если у человека в качестве реакции на аторвастатин наблюдаются побочные эффекты, несовместимые с приемом, к примеру, мышечные боли, то можно перейти на розувастатин под контролем СКФ и белка в моче раз в 3–6 месяцев.

2. Если СКФ снижена, т. е. менее 60 мл/мин, то, несомненно, здесь царь и бог — аторвастатин, т. к. он лишь на 2 % выводится почками и никак негативно на них не влияет, а лишь улучшает их функцию. Конечно, при сниженной скорости клубочковой фильтрации можно применять розувастатин, но не более 10 мг/сут и если СКФ не ниже 30 мл/мин. И обязательно под контролем белка в моче.

3. Можно ли применять питавастатин при хронической болезни почек? Можно. Он так же, как и аторвастатин, лишь на 3 % выводится почками. Но, как правило, при ХБП и диабете показатели общего холестерина и ЛПНП сильно завышены, и даже максимальной дозы питавастатина недостаточно.

Питавастатин

«Доктор, а что скажете про питавастатин? Как к нему относитесь?» — ежедневно читаю в комментариях подобный вопрос. И если говорить про этот статин, то возникают двойственные чувства. И сейчас расскажу почему.

Питавастатин был разработан японской фармацевтической компанией Kowa и стал применяться в реальной клинической практике в Японии в 2003 году. В 2010 году он был зарегистрирован в США, в 2011 году — в Европе. В 2015 году препарат был зарегистрирован в России.

Молекула питавастатина имеет ряд отличительных от других статинов особенностей. И если не вдаваться в подробности фармакокинетики, то в результате этих особенностей снижается частота взаимодействий с другими фармакологическими препаратами. В отличие от других статинов, питавастатин не взаимодействует с препаратами, которыми лечат ВИЧ (антиретровирусные препараты и азоловые антимикотики), поэтому рассматривается в качестве основного препарата выбора для лечения атеросклероза у ВИЧ-инфицированных пациентов. Есть мнение докторов, что его специально разработали для таких пациентов и только, но я бы так не сужал рамки назначения и применения данного статина.

Кроме того, не наблюдается лекарственных взаимодействий питавастатина с эзетимибом, итраконазолом, грейпфрутовым соком (для кого-то это важно, как показал мой опрос) и дигоксином.

Фармакокинетика питавастатина не зависит от пола, возраста, расы, наличия диабета, функции почек. Он в неизменном виде быстро выводится из печени в желчь. Через почки выводится не более 3 % активного вещества. Поэтому наряду с аторвастатином питавастатин может рассматриваться как препарат выбора при хронической болезни почек.

Также данный препарат не только оказывает эффект по снижению холестерина и вредных липидов, но и способен улучшать функции эндотелия (внутренней сосудистой стенки), повышать антиоксидантную активность, снижать уровни маркеров воспаления. Обладает антиишемическим, антитромботическим действием, улучшает функциональные характеристики левого желудочка и снижает жесткость сосудистой стенки.

Питавастатин, так же как аторвастатин и розувастатин, можно принимать в любое время суток, необязательно вечером.

Вот всем хорош, не правда ли? Так какие же минусы?

Сила действия. Максимальная доза — 4 мг — приблизительно эквивалентна 20 мг аторвастатина или 10 мг розувастатина. На фоне питавастатина в дозировке 4 мг уровень ЛПНП снизится максимум на 40–43 %. Хочу подчеркнуть еще раз: не на фоне дозы 1–2 мг, а на фоне приема максимальной его дозы!

Все исследования, которые есть сейчас, немногочисленны, в них не участвовали десятки тысяч людей, как, к примеру, с розувастатином в исследовании JUPITER (~18 тыс пациентов). Все исследования с питавастатином — это в основном 200–500–600 человек. Хотя они проводятся по всем нормам, стандартам и правилам, но людей в них мало. Да, было несколько крупных исследований, таких как LIVES, в котором 20 278 больных получали питавастатин и наблюдались в течение 104 недель. Побочные эффекты регистрировались у 2069 (10,4 %) из 19 925 больных. Чаще всего регистрировалось повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК) — у 2,74 %, а также АЛТ у (1,79 %) и АСТ (1,50 %), боль в мышцах (1,08 %). А в другом крупномасштабном исследовании, REAL–CAD, питавастатин снижал относительный риск инфаркта миокарда на 43 % и смерти от всех причин — на 19 %.

Также было исследование, в результатах которого говорилось, что питавастатин практически не влияет на углеводный обмен и потенциальный шанс развития сахарного