Тяжелая черепно-мозговая травма: клиническая патофизиология, анестезия и интенсивная терапия - Ю. Чурляев
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
3. Стадия стабилизации
4. Стадия регресса анатомических повреждений
5. Стадия регресса функциональных изменений
6. Стадия психологической реабилитации
7. Стадия социальной реабилитации
Классификационными признаками ТЧМТ являются: степень, вид и локализация ушиба головного мозга; тип течения, вид и локализация гематомы; наличие дислокационного синдрома и его вид; степень угнетения сознания; наличие субарахноидального кровоизлияния; фазы клинической компенсации ЧМТ.
Реанимационным пациент считается на протяжении первых трех стадиях течения травматической болезни головного мозга, когда начинают формироваться 4-5 стадии больной может переводиться в профильное отделение.
Комплексное обследование больных, поступающих в реанимационное отделение, включает в себя:
– клиническую оценку неврологического статуса;
– рентгенологические исследования (краниография в трех проекциях, компьютерная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография и/или транскаротидная (трнасфеморальная) церебральная ангиография);
– исследование ликвора (при отсутствии противопоказаний, которыми являются: острые внутричерепные объемные образования, клинические признаки дислокации головного мозга, расстройства функции ствола головного мозга, клиническая декомпенсация вклинения с нарушениями системной гемодинамики) с оценкой клеточного и биохимического состава;
– нейрофизиологические методы исследования (минимальный объем – эхо-энцефалоскопия с определением смещения срединных структур, электроэнцефалография в динамике терапии после проведения оперативного вмешательства);
– исследование газового и кислотно-основного состава венозной и артериальной крови;
– биохимическое исследование крови (обратить следует внимание на вторичные факторы повреждения головного мозга – гипергликемия или гипогликемия, азотемия, избыточная гемодилюция или гемоконцентрация, изменения натриевого баланса и осмолярности).
Степень утраты сознания определяется согласно принятой в России классификации (Коновалов А.Н. и соавт., 1985) и по шкале ком Глазго – ШКГ (Teasdale G. et al., 1979).
Классификация уровней нарушения сознанияЯсное сознание – полная ориентация, адекватные реакции, сохранность произвольной спонтанной деятельности.
Оглушение (сомноленция) – угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности.
Сопор – глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывание глаз на болевые, звуковые и другие раздражители.
Кома I (умеренная) – реакция больного на болевые раздражители сохранена. В ответ на них могут появиться сгибательные и разгибательные движения дистонического характера. Защитные двигательные реакции не координированы. На боль больной не открывает глаза. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены, брюшные угнетены, сухожильные вариабельны. Повышены рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы.
Кома II (глубокая) – характеризуется отсутствием каких-либо реакций на любые внешние раздражители, разнообразными изменениями мышечного тонуса (от нормального до диффузной гипотонии), снижением или отсутствием рефлексов без двустороннего мидриаза, сохранением спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.
Кома III (терминальная) – определяется двусторонним фиксированным мидриазом, диффузной мышечной атонией, выраженными нарушениями витальных функций, расстройствами ритма и частотой дыхании, апноэ, резчайшей тахикардией, артериальной гипотонией.
В 1970 году в широкую практику была введена шкала Глазго для количественной оценки нарушения сознания.
ТАБЛИЦА 2
ШКАЛА КОМ ГЛАЗГО
Сумма баллов (можно установить соотношение количественных показателей по ШКГ и качественных – по классификации Коновалова):
– 15 баллов – сознание ясное,
– 13-14 баллов – оглушение,
– 9-12 баллов – сопор,
– 4-8 баллов – кома,
– 3 балла – смерть мозга.
Исход болезни у больных, имеющих 9 и более баллов, значительно более благоприятен, чем у пациентов, имеющих 8 и менее баллов. Количество баллов от 3 до 8 соответствует 60 % летальности, от 9 до 12 – 2 %, от 13 до 15 – летальность приближается к нулю. Необходимо помнить, что шкалу не следует использовать у пациентов, находящихся в состоянии медикаментозной седации и тем более на фоне ИВЛ введения миорелаксантов. Принципиально важно регистрировать оценку состояния пациента на исходном этапе и после начала терапии в динамике наблюдения.
Для характеристики общего состояния нейрореанимационных больных используется пять градаций, представленных в таблице 3.
Наиболее опасными состояниями при изменении сознания являются синдромы вклинения. Различают следующие виды вклинения:
1. Центральное
2. Височно-тенториальное
3. Мозжечково-тенториальное
4. Вклинение миндалин мозжечка в дуральную затылочно-шейную воронку 5. Вклинение лобной и теменной долей под серп мозжечка.
ТАБЛИЦА 3
ГРАДАЦИИ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ НЕЙРОРЕАНИМАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Центральное вклинение является результатом движения полушарий и подкорковых образований книзу. При этом происходит сдавление диэнцефальной области и среднего мозга. Височно-тенториальное вклинение является результатом смещения вещества височной доли в вырезку намета мозжечка, что приводит к гидроцефалии вследствие нарушения пассажа ликвора по сильвиеву водопроводу. Мозжечково-тенториальное вклинение происходит при движении полушарий в вырезку намета между его краем и четверохолмием, способствует нарушению венозного оттока из полости черепа по большой вене мозга и гидроцефалии. Вклинение миндалин мозжечка возникает при локализации процесса в задней черепной ямке, что ведет к исходному нарушению витальных функций.
В процессе вклинения выделяют несколько стадий, которые могут быть определены по клиническим и неврологическим симптомам:
1. Ранняя диэнцефальная (дыхание типа Чейна-Стокса, глазодвигательные нарушения).
2. Стадия среднего мозга – верхних отделов моста (несахарный диабет с полиурией, колебания температуры, патологический ритм дыхания Чейна-Стокса, децеребрационная ригидность).
3. Стадия нижних отделов моста – верхних отделов продолговатого мозга (дыхание полипное, фиксированные зрачки со слабой фотореакцией, мышечная атония, патологические разгибательные рефлексы).
4. Стадия продолговатого мозга (терминальная кома, атония, арефлексия, артериальная гипотония).
ТАБЛИЦА 4
ШКАЛА ИСХОДОВ ГЛАЗГО
ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТЧМТОсновные задачи реанимации и интенсивной терапии при ТЧМТ заключаются в предупреждении и устранении вторичных факторов повреждения головного мозга, наступающих вследствие общей и церебральной гипоксии, несоответствия кровоснабжения метаболическим потребностям мозга в условиях перестройки его энергетического и нейромедиаторного обмена, нарушения проницаемости ГЭБ и коллоидно-осмотического гомеостаза мозга: отека, набухания мозга, нарушения ликвороциркуляции, кровообращения, ведущих к внутричерепной дистензии, дислокации и ущемлению структур мозга, коррекцию перфузионного давления и превентивная терапия ишемии.
Комплекс мероприятий реанимации и интенсивной терапии при повреждениях мозга складывается из общих и специфических компонентов.
1. К общим компонентам относятся: искусственное поддержание на всех этапах лечения функции жизненно важных органов и систем организма (дыхания, кровообращения, метаболизма) как основы для восстановления церебральных функций.
2. К специфическим компонентам нейрореанимации относятся мероприятия, направленные на защиту мозга и восстановление его структурно-функциональной целостности, нормализацию гематоэнцефалического барьера, кровообращения, метаболизма и ликвороциркуляции, предупреждение и лечение отека-набухания мозга, внутричерепной гипертензии, нейромедиаторных нарушений.
Обязательным условием адекватного осуществления общих и специфических компонентов нейрореанимации и интенсивной терапии является мониторинг жизненно важных функций организма, функционального состояния мозга и систем его жизнеобеспечения.
Система нейромониторинга тяжелой ЧМТНейромониторинг является важным компонентом интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями и представляет собой совокупность клинико – инструментальных методов оценки состояния головного мозга. Система нейромониторинга включает в себя: