Тяжелая черепно-мозговая травма: клиническая патофизиология, анестезия и интенсивная терапия - Ю. Чурляев
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
− Оценку неврологического статуса.
− Методы нейровизуализации.
− Методы оценки мозгового кровотока.
− Методы контроля внутричерепной гипертензии.
− Методы оценки метаболизма мозга.
− Нейрофизиологические методы.
Оценка неврологического статуса. Оценка неврологического статуса занимает важное место в обследовании пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Первоочередное внимание следует уделять определению уровня сознания, наличию менингеальной и дислокационной симптоматики. Важно отметить необходимость динамической оценки неврологического статуса. Ее надо производить несколько раз в течение суток при стабильном состоянии пациента и более часто при нестабильном состоянии и проведении манипуляций, которые могут ухудшить состояние больного. К таким манипуляциям относятся: люмбальная пункция, интубация трахеи, трахеостомия, фибробронхоскопия и внутрибольничная транспортировка. Необходимо отметить, что в сочетании с современными технологическими возможностями динамическая оценка неврологического статуса продолжает оставаться одним из наиболее важных способов оптимизации интенсивной терапии.
Методы нейровизуализации. К методам нейровизуализации относят компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию и, при отсутствии возможности проведения КТ или МРТ, эхоэнцефалоскопию.
КТ и МРТ позволяют получать послойное изображение структур головного мозга в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, оценивать степень аксиальной и поперечной дислокации мозга, состояние ликворных пространств, наличие и динамику ушибов головного мозга и зон ишемии. Полученные данные оказывают влияние на тактику интенсивной терапии. Однако КТ и МРТ отличаются по диагностическим возможностям.
Ангиография является методом выбора при диагностике сосудистых аномалий и травматических повреждений сосудов головного мозга, а также позволяет проводить различные эндоваскулярные операции.
При отсутствии возможности выполнения КТ и МРТ для ориентировочной диагностики объёмных очаговых внутричерепных процессов применяется эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), позволяющая регистрировать смещение срединных структур мозга. Возможности метода ограничены по сравнению КТ и МРТ.
ТАБЛИЦА 5
ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ МРТ И КТ
Методы оценки мозгового кровотока. Оценка общего и локального мозгового кровотока может быть прямой и косвенной.
ТАБЛИЦА 6
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА
Методы измерения общемозгового кровотока (Кети-Шмидта и динамическая сцинтиграфия) обладают высокой точностью и позволяют проводить количественную оценку измерений. К недостаткам методик следует отнести необходимость использования изотопов при динамической сцинтиграфии.
Методы измерения регионарного кровотока (однофотонная эмиссионная томография и функциональная МРТ) позволяют проводить динамическую оценку регионарного кровотока. В тоже время методы обладают высокой стоимостью и не дают возможности количественной оценки.
Транскраниальная допплерография является неинвазивным методом и позволяет оценивать линейную скорость кровотока в крупных церебральных артериях. Однако метод не позволяет оценивать объемные показатели кровотока и обладает высокой «оператор-зависимостью» (существенную роль имеет угол наклона датчика). В настоящее время применяются аппараты для т.н. дуплексной (двойной) УЗДГ, которые позволяют одновременно проводить эхотомографию и допплерографию, что обеспечивает визуализацию на экране монитора не только функциональных показателей мозгового кровотока, но и структурно-морфологического изображения экстра- и интракраниальных сосудов.
Расчетные методики1. Основанные на принципе Фика. Принцип Фика описывает взаимоотношения между мозговым кровотоком (МК), артерио-венозной разницей в содержании кислорода АВРO2 и потреблением мозгом кислорода (ПМКO2): МК=ПМКO2/ АВРO2.
2. К широко используемым косвенным методам оценки мозгового кровотока относится расчет ЦПД. Под ЦПД понимается разница между средним артериальным и средним внутричерепным давлением (ВЧД).
Методики контроля внутричерепной гипертензии. Измерение ВЧД является наиболее широко используемым инструментальным средством нейромониторинга. Общепринято расценивать как критический уровень повышения ВЧД величину 25 – 30 мм рт. ст., хотя клинический опыт демонстрирует отсутствие тесной связи между абсолютной величиной ВЧД и развитием дислокации мозга. Выделяют инвазивное и неинвазивное измерение ВЧД. Инвазивное измерение (внутрижелудочковое, субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное и паренхиматозное) проводят при помощи фиброоптических, гидравлических и пневматических систем.
ТАБЛИЦА 7
ИНВАЗИВНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ ВЧД
Для неинвазивного измерения используют отоакустические методы. Отоакустические методы основаны на изменении комплайнса барабанной перепонки в ответ на изменение давления перилимфы в лабиринте улитки при колебаниях ВЧД. Метод находится в процессе исследования. Основное преимущество заключается в неинвазивности.
Конец ознакомительного фрагмента.