Рак: у вас есть время - Михаил Шальнов

9. Рак шейки и тела матки

Изучение эпидемиологии злокачественных опухолей матки в нашей стране проводится планомерно и целеустремленно благодаря организации Всесоюзного центра по изучению эпидемиологии рака женских половых органов. Степень риска заболевания раком шейки матки неодинакова у женщин различного возраста: в возрасте 0—29 лет один случай заболевания приходится на 110 000 женщин, в 30—39 лет – на 4400, в 40—49 лет – на 1200, в 50—59 лет – на 1300, в 60—69 лет – на 3500, в 70 лет – на 4000 женщин. Установлено, что замужние женщины чаще заболевают раком шейки матки, чем незамужние. У рожавших женщин опухоль встречается чаще, чем у нерожавших. Рак шейки матки возникает относительно часто у женщин, имеющих многих сексуальных партнеров. Рак шейки матки редко поражает женщин, состоявших в браке с мужчинами, принимающими меры к предупреждению скопления смегмы. У мусульманок и евреек, мужья которых подвергались обряду обрезания крайней плоти, раковая опухоль поражает шейку матки сравнительно редко. Результаты исследования, проведенного Л. И. Чарквиани и В. Д. Тодуа, свидетельствуют в пользу того, что смегме присущи канцерогенные свойства. Требует дальнейшего изучения роль вирусной инфекции в возникновении рака шейки матки. Предполагается, что определенное значение в канцерогенезе имеет вирус Herpes-2. Об этом свидетельствуют эпидемиологические, серологические, биохимические исследования. Герпес указанного типа реже встречается у мужчин, подвергшихся обрезанию, чем у мужчин с сохраненной крайней плотью. У 9 % женщин с раком шейки матки в анамнезе встречаются указания на перенесенный ранее сифилис или положительную реакцию Вассермана, в то время как в контрольной группе такие женщины составляют 2 %. В возникновении рака шейки матки имеет значение время начала половой жизни: чем раньше она начинается, тем больше возможность развития опухоли этой локализации. Причина возникновения рака шейки матки не выяснена в достаточной мере. Известно, что развитию опухоли этой локализации способствует ряд нарушений в организме женщины. К ним относятся травмы шейки матки во время родового акта, воспалительные заболевания половых органов и гормональные нарушения (прежде всего в виде повышенного содержания эстрогенов). Известно, что под влиянием эстрогенных гормонов в организме женщины, в том числе и в шейке матки, стимулируются процессы пролиферации, ускоряется дифференцировка клеток. При интенсивном делении клеток эпителия повышается возможность возникновения в них стойких изменений наследственных структур (мутаций). При ослаблении защитных сил организма мутантные клетки не могут быть уничтожены и становятся источником возникновения подобных себе клеток патологического строения. Возникновение предраковых состояний шейки матки может быть также обусловлено влиянием на организм женщины неблагоприятных производственных факторов. Так, у женщин, работающих на предприятиях нефтеперерабатывающей, горнерудной и табачной промышленности, частота обнаружения этой патологии повышена. Не исключена возможность того, что особенности состояния полового аппарата сексуального партнера женщины также оказывают определенное влияние на возникновение онкологических заболеваний шейки матки. В настоящее время принято считать, что возникновение рака шейки матки представляет собой сложный, иногда длительный многоступенчатый процесс с включением в него в качестве важного компонента предраковых состояний. При выраженном клиническом раке шейки матки отмечаются три симптома, присущие гинекологическим заболеваниям: боли, кровотечения и бели. Бели локализуются в области крестца, поясницы, прямой кишки и внизу живота. При распространенном раке шейки матки с поражением параметральной клетчатки тазовых лимфатических узлов боли могут иррадиировать в бедро. Кровотечения из половых путей имеют различный характер. Весьма характерны так называемые контактные кровотечения, возникающие при половом сношении, дефекации, подъеме тяжести, влагалищном исследовании. Возникновение кровотечения обусловлено разрывом легко травмируемых мелких сосудов опухоли. Боли у больных раком шейки матки бывают серозными, кровянистыми, с неприятным запахом или без него. Происхождение белей связано со вскрытием лимфатических сосудов при распаде опухоли. При переходе рака шейки матки на мочевой пузырь появляются частые позывы и учащенное мочеиспускание. В связи с нарушением сократительной деятельности мочевой пузырь полностью не опорожняется, что является причиной упорных циститов. Сдавление мочеточника приводит к образованию гидро– и пионефроза, а затем может наступить уремия. При поражении опухолью прямой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и кровь, затем образуется свищ между влагалищем и кишкой.

Хочу сказать, что профилактическое обследование женщин в смотровых кабинетах поликлиник, на промышленных предприятиях, в колхозах, совхозах, а также индивидуальные осмотры в женских консультациях играют основную роль в выявлении начальных форм рака шейки матки. При осмотрах в обязательном порядке должно проводиться цитологическое исследование шейки матки путем ее поверхностного соскоба. Если при гинекологическом осмотре обнаруживается видимая простым глазом патология шейки матки или при цитологическом изучении мазков с ее поверхности и из канала шейки матки выявляются атипичные клетки, больную следует подвергнуть углубленному комплексному обследованию. При целенаправленном комплексном обследовании рак шейки матки удается диагностировать почти в 100 % случаев. Обследование больных необходимо начинать с собирания анамнеза. Особое внимание следует обращать на репродуктивную функцию, выясняя время начала половой жизни, число беременностей, родов и абортов, особенности их течения. Нужно установить, какими гинекологическими заболеваниями страдала женщина и какое при этом проводилось лечение. Большое значение имеет наличие в прошлом заболеваний шейки матки («эрозий»). В беседе с больной необходимо уточнить особенности начала и течения заболевания, заставившего ее обратиться к врачу. Следует также выяснить длительность заболевания и характер симптомов (выделения из половых путей, нарушения менструальной функции, их повторяемость, зависимость их интенсивности от поведения больных). Осмотр шейки матки в зеркалах. Обследование следует начинать с осмотра шейки матки в зеркалах. Для предотвращения травмирования органа, пораженного патологическим процессом, шейку матки следует обнажать с помощью ложкообразного зеркала и подъемника. Раковая опухоль может иметь различный вид. Так, при экзофитной форме опухоли обнаруживаются бугристые образования красноватого цвета, зачастую с участками некроза, имеющими серый цвет. При прикосновении к опухоли инструментом или даже марлевым шариком может возникнуть кровотечение. При выборе места биопсии достаточно эффективна проба Шиллера. Она основана на способности многослойного плоского эпителия шейки воспринимать окраску йодом при соединении его с гликогеном цитоплазмы клеток. Участки влагалищной части шейки матки, покрытые нормальным многослойным плоским эпителием, приобретают темно-бурый цвет. Участки, лишенные этого покрова, выстланные призматическим эпителием, и опухолевая ткань сохраняют бледную окраску с резко очерченной границей. Следовательно, проба Шиллера не является специфичной для диагностики рака шейки матки. Она позволяет лишь дифференцировать нормальные и патологически измененные участки влагалищной части шейки матки. Важное диагностическое значение в распознавании рака шейки матки имеет кольпоскопия. Кольпомикроскопическое исследование позволяет установить полиморфность клеток и их ядер с беспорядочным расположением клеточных элементов. Границы клеток совершенно не различимы. При раке шейки матки такое исследование практически невозможно из-за кровоточивости тканей и некротических процессов. Цитологически при исследовании мазков с поверхности раковой опухоли выявляется большое количество атипических клеток. Решающее значение в распознавании рака шейки матки имеет гистологическое исследование шейки матки. Результаты патоморфологического исследования тканей в значительной мере зависят от правильности взятия материала. Если материал получен не из самой опухоли, а из расположенных по соседству с ней участков, установить правильный морфологический диагноз невозможно. Точность гистологической диагностики зависит также от техники получения материала для исследования. Биопсия должна проводиться целенаправленно. Помимо диагностической ценности, биопсия имеет значение для определения прогноза заболевания путем выявления реактивных изменений в подлежащей ткани и морфологических признаков опухоли.

В предупреждении рака шейки матки, являющегося так называемой визуальной формой, важнейшее значение имеют профилактические осмотры женщин. В городах профилактические осмотры женского населения на предприятиях, в женских консультациях и смотровых кабинетах осуществляют врачи. При этом обязательно проводят исследование шейки матки в зеркалах, цитологическое изучение эпителия влагалищной части шейки матки и ее канала, а по показаниям и кольпоскопию. Для профилактических осмотров следует выделять опытных врачей-акушеров и гинекологов. В сельской местности на первом этапе осмотр проводят участковые акушерки и акушерки смотровых кабинетов. При этом шейку матку осматривают в зеркалах и одновременно берут материал для цитологического исследования. Если при осмотре обнаруживается патология шейки матки или при цитологическом исследовании отмечаются признаки атипичности, женщину следует направить в гинекологическое или онкологическое учреждение, где есть возможность углубленного врачебного исследования с применением дополнительных методов диагностики и проведения необходимого лечения. Выявление и ликвидация предраковых состояний шейки матки являются надежной профилактикой рака шейки матки. Значительную роль в предупреждении патологии шейки матки играют мероприятия, проводимые в акушерских стационарах. При повреждении шейки матки в родах целость ее должна быть восстановлена путем тщательного зашивания раны. Большое значение в предупреждении злокачественных опухолей женских половых органов, прежде всего рака шейки матки, имеет умело проводимая противораковая пропаганда. Она должна охватывать широкие массы женского населения как в городе, так и в сельской местности. Цель ее – обеспечить регулярные профилактические осмотры в женских консультациях, смотровых кабинетах, на промышленных предприятиях, в совхозах и колхозах. При правильно проводимой санитарно-просветительной работе опасность возникновения канцерофобии у населения незначительна.