Слушай сердце. Кардиолог о мифах про самые распространенные заболевания - Тамаз Тамазович Гаглошвили

На изображении выше наглядно представлено: а) нестабильная атеросклеротическая бляшка с тонкой покрышкой; б) бляшка разорвалась, и произошел тромбоз с острым сосудистым событием (к примеру, инфаркт или инсульт); в) стабильная атеросклеротическая бляшка с надежной покрышкой — она может быть большой и нарушать в той или иной мере кровоток, но она стабильна, а значит, не разорвется!

Все знают, что статины снижают холестерин. Но мало кто из пациентов знает, что у статинов имеется так называемый плейотропный эффект. По-русски говоря, статины обладают противовоспалительным действием. Молодые атеросклеротические бляшки изначально мягкие, рыхлые и воспаленные. Как сказал ранее, нестабильные, с тонкой покрышкой. Происходит изъязвление этих бляшек, которое в дальнейшем приводит к разрыву покрышки. Статины уменьшают процесс воспаления и изъязвления, делая покрышку более толстой, т. е. бляшка становится стабильной. Если игнорировать процесс воспаления и изъязвления атеросклеротических бляшек, то даже при небольшом их объеме произойдет то, что представлено на картинках ниже — атеротромбоз!

Диагностика атеросклероза

«Доктор, а как понять, есть у меня атеросклероз или нет?» Все методы диагностики атеросклероза делятся на инвазивные и неинвазивные.

УЗИ сосудов (дуплексное сканирование артерий) нижних конечностей, шеи и почек. Это самый простой неинвазивный метод диагностики атеросклероза, да и вообще оценки сосудистой стенки. А, как мы знаем, сосудистая стенка артерий — это один из органов-мишеней при гипертонии. Поэтому даже если холестерин и липидный профиль в норме, но есть гипертония, то УЗИ сосудов шеи (а для мужчин еще и УЗИ артерий нижних конечностей) желательно все равно проводить раз в год. УЗИ артерий почек мы в основном проводим в одной ситуации — когда перед нами пациент с гипертонией, которая очень плохо поддается медикаментозному лечению.

Но коронарные артерии с помощью УЗИ обследовать не удастся. А какие методы существуют?

МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) коронарных артерий с контрастом. Контрастное вещество проходит по сосудам и делает их видимыми для томографа. Можно оценить коронарные артерии и степень их сужения. Также высчитывается индекс коронарного кальция (индекс Агастона). Если он равен 0, это значит, что ИБС нет. Если от 1 до 10, риск ИБС минимален. Если от 11 до 100, то риск ИБС небольшой. Если от 101 до 400, это умеренно выраженный риск ИБС. А если индекс коронарного кальция более 400, то это признак очень тяжелого, выраженного атеросклероза коронарных артерий.

Коронарография — золотой стандарт диагностики атеросклероза коронарных артерий. Контраст вводят напрямую в артерию и под контролем рентгена смотрят на сосуды сердца. Но коронарография — это инвазивный метод вмешательства, поэтому, хоть и редко, но могут быть осложнения. В связи с этим рутинно всем подряд коронарографию не делают, а делают лишь тогда, когда подозревают ишемию миокарда или прогрессирование процесса ИБС.

Частый вопрос: «Доктор, а что лучше — МСКТ или коронарография?» И один, и другой метод диагностики атеросклероза коронарных артерий хорош. Но у МСКТ есть большое преимущество в том, что этот метод неинвазивный, а значит, более безопасный. Отвечу так: если перед нами стоит задача просто установить (или исключить) диагноз ИБС, то проводим МСКТ. Если, помимо этого, мы подразумеваем, что человеку показано стентирование или шунтирование коронарных артерий, то нужна коронарография.

Легкий способ определить атеросклероз.

А можно ли с помощью тонометра в домашних условиях узнать, нет ли атеросклероза в артериях ног? Как оказывается, можно! Метод называется расчет Лодыжечно-Плечевого Индекса (ЛПИ).

Кому нужно измерение ЛПИ?

• Курильщикам.

• Диабеткам.

• Тем, у кого при осмотре выявили снижение/отсутствие пульсации на артериях ног или шум над артериями.

• Тем, кто имеет жалобы на перемежающуюся хромоту — боль в икроножных мышцах при ходьбе или другой физической нагрузке. Особенно если эта боль заставляет человека остановиться.

• Тем, у кого раны на коже ног долго заживают или тем, у кого лысые ноги (особенно у мужчин).

• Тем, у кого есть ИБС, известные бляшки других локализаций, сердечная недостаточность.

• При хронической болезни почек.

• При аневризме брюшного отдела аорты.

• Пациентам старше 65 лет.

• Пациентам старше 50 лет с семейным анамнезом периферического атеросклероза.

• Пациентам с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском по шкале SCORE.

Нужны механический (важно!) тонометр и фонендоскоп.

Как делать?

1. Измеряем давление на руке, на локтевой артерии (не на запястье!).

2. Человек ложится на спину, ноги вытянуты, расслаблены. Ждем 5 минут.

3. Надеваем манжету тонометра на ногу, на лодыжку — так, чтобы нижний край манжеты был над «косточками».

4. Находим пальцами место, где определяется пульсация задней большеберцовой артерии (за медиальной лодыжкой — «косточкой», которая с внутренней стороны ног) или передней большеберцовой артерии (на передней поверхности стопы, ближе к той же «косточке»). Ставим фонендоскоп на место, где нашли пульсацию.

5. Измеряем артериальное давление на ноге.

6. Делим полученное систолическое давление на ноге на цифру систолического давления на руке.

* В тех местах, которые отмечены на изображении, вы ставите фонендоскоп и измеряете АД обычным классическим методом с помощью механического тонометра.

Оцениваем результаты:

ЛПИ менее 0,9 — есть значимые бляшки в артериях нижних конечностей, это маркер высокого сердечно-сосудистого риска и риска смерти;

ЛПИ 0,9–1,0 — высокая вероятность наличия значимых бляшек;

ЛПИ 1,0–1,4 — норма, крупных бляшек нет;

ЛПИ более 1,4 — повышенная жесткость артерий, риск их кальцификации, высокий риск сердечно-сосудистых катастроф.

Бляшки в сосудах шеи

Один из самых простых и неинвазивных методов определения бляшек в артериях и оценки жесткости сосудов — проверить сосуды шеи и брахиоцефальные артерии. Да, мы видим и оцениваем только сонные и брахиоцефальные артерии, но во все сосуды не «залезешь» просто так датчиком УЗИ. А если уже есть изменения в этих (признаки атеросклероза, утолщения КИМ), то с большой долей вероятности этот процесс запустился и в других артериях.

Это исследование называется УЗИ брахиоцефальных и сонных артерий, или ДСБЦА (дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий).

Кому оно показано? В целом любому человеку от 40 лет, даже если его ничего не беспокоит. А если у человека есть гипертония, даже 1-й степени — это исследование является стандартом для прохождения 1 раз в год. Также исследование необходимо, если, помимо гипертонии, имеются пристрастие к курению, сахарный диабет, ожирение, дислипидемия (высокий уровень ЛПНП и низкий уровень ЛПВП) или обнаружили бляшки в других артериях. Ну а если человек перенес инсульт или транзиторную ишемическую атаку — тем более обязательно надо!

Помимо УЗИ, есть и