Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения - Генри Минцберг

Я сомневаюсь и в справедливости привычных подходов к подготовке менеджеров, включая программы МВА и подобные им. На этих программах в основном учат аналитическим подходам к деятельности, которую нужно осваивать на практике, как ремесло. Я с подозрением отношусь к стремлению все измерять и оценивать количественно: это определенно не панацея. И я убежден, что словосочетание «стратегическое планирование» – вообще оксюморон[2]: стратегии рождаются в ходе оперативной деятельности – «в полях», а не в офисе.

Многие медики считают, что менеджмент – это зло. Вам приходилось слышать истории о том, как врач перестает общаться с коллегой, который перешел на управленческую должность и более не обслуживает пациентов? Я прекрасно понимаю природу этой проблемы: чего стоят лишь административные формы, требующие заполнения, или новомодные управленческие веяния, которые сменяют друг друга чуть ли не ежемесячно и которым нужно следовать. «Что же вы не оставите нас в покое?» Но проблема в известном смысле появляется как раз в тот момент, когда врачи начинают работать самостоятельно, то есть когда их «оставляют в покое». Забота о здоровье не просто набор не связанных между собой медицинских манипуляций. Здоровьем нужно заниматься системно, чтобы и медики, и менеджеры работали сообща. Профессионалы должны полностью вовлекаться в процесс и быть готовы выходить за рамки своей специализации.

В 1977 году Альберт Шапиро написал статью, где сравнивал менеджмент и управление. Менеджмент, а по сути «дистанционное управление», стремится к необходимой интеграции на уровне анализа и логики. Но разве возможен синтез там, где используется лишь анализ? Нам нужно старое доброе управление, причем как в рамках отдельных организаций, так и во всей системе: это естественная для человека деятельность, уходящая корнями в область искусств и ремесел (об этом см. в моей книге Simply Managing («Просто менеджмент») [2013]).

С точки зрения системы узкоспециальные знания, которыми обладают профессионалы, ничем не лучше поверхностного отношения ни во что не вовлеченных менеджеров[3]. В этой области нужны профессионалы и управленцы, способные выйти за рамки должностных инструкций, зон влияния, даже за пределы собственных организаций – ради сохранения нашего здоровья.

Замечание первое: эта книга – об общих вопросах управления в здравоохранении. Она не посвящена исключительно системе здравоохранения США, или Канады (откуда я родом), или, скажем, Мальты, хотя все эти страны упоминаются. Если вы хотите побольше узнать, скажем, о программе Obamacare[4], возьмите другую книгу. Но прежде чем вы закроете и отложите эту, скажу: всем важно знать и понимать, что происходит в сфере охраны здоровья разных стран. Вряд ли найдется еще одна область, настолько глобальная в отношении профессиональных практик и одновременно настолько же локализованная, ограниченная традиционными местными административными подходами, как медицина.

Новые профессиональные практики распространяются мгновенно, по крайней мере, в развитых странах. А вот разумные идеи из области управления часто реализуются в рамках лишь одного государства (хотя некоторым бестолковым нововведениям никакие границы не помеха). Канаду и США разделяет самая протяженная в мире неохраняемая граница. Но в том, что касается медицины, барьер оказывается практически непреодолимым! Эта книга посвящена фундаментальным аспектам управления системой здравоохранения, актуальным для всех стран.

Следующее предупреждение: принято считать, что публикуемые в книгах материалы должны быть самыми свежими и современными. В моей работе немало ссылок на источники, изданные много лет назад. Прошу, не отвергайте их! Идеи и истины, содержащиеся в них, со временем становятся только лучше, как хорошее вино. Я опирался на эти постулаты, так как они выдержали проверку временем и сегодня не менее актуальны, чем при первой формулировке (а вот многое из того, что написано в наши дни, надеюсь, будет быстро забыто).

И последнее предупреждение: в книге немало сносок, и я использовал их не для того, чтобы придать работе более солидный академический вид. Моя цель – сделать дискуссию более интересной и лучше обосновать собственные выводы. В сносках содержатся и важные факты, и занимательные истории.

Дональд Хебб, известный психолог из Университета Макгилла, писал: «Хорошая теория – та, что остается актуальной, пока вы не найдете новую, еще более убедительную». Я надеюсь, что идеи, представленные в этой книге, достаточно долго будут сохранять злободневность и позволят найти еще более интересные подходы к управлению в области здравоохранения.

Часть I. Мифы

В сфере управления полно мифов. К примеру, принято считать, что руководство находится где-то «вверху» (относительно чего?); что руководители «формулируют» стратегии, которые другим приходится «исполнять» (и не предполагается никакой обратной связи от исполнителей руководителям? Менеджеры не собирают никакой информации и не делают выводов?). Заблуждение и то, что люди – это просто «человеческие ресурсы» (я, например, человек, а не ресурс) и «нельзя управлять тем, что невозможно измерить» (а измерял ли кто-нибудь управление, да и сами подходы к измерениям?).

Мифов полно и в отношении того, что принято называть системой здравоохранения, то есть системы, призванной заниматься организацией всесторонней заботы о здоровье. И если объединить эти два набора заблуждений, мы, собственно, и получим то, что имеем – отсутствующую систему, управление которой сводится к простому контролю.

В этой части книги мы обсудим следующие мифы: № 1, о том, что у нас есть система здравоохранения; № 2, что она разрушается; № 3, что работу системы здравоохранения можно наладить, если руководство приложит побольше героических усилий, или, № 4, с помощью административных мер, или, № 5, за счет категоризации и превращения лечения в товар, что упростит калькуляцию, или, № 6, за счет ужесточения конкуренции, или даже, № 7, если управлять системой здравоохранения как бизнесом. Я утверждаю, что все это скорее проблемы, чем решения: подобные подходы приводят лишь к дальнейшему падению эффективности системы здравоохранения. Последними мы обсудим миф № 8, о том, что здравоохранение совершенно разумно отдано на откуп частному сектору, так как это обеспечивает эффективность и возможность выбора; а также миф № 9, о том, что наличие государственного контроля в целом разумно, потому что это обеспечивает равенство и экономию. Я считаю, пришло время осознать, насколько существенную роль в обеспечении равенства доступа к услугам, а также в поддержании вовлеченности играет то, что я называю смешанным сектором экономики (сюда относятся некоммерческие и общественные организации).

1. Миф первый. У нас есть система здравоохранения

Лично я этого не заметил. У нас есть набор методов, позволяющих излечивать пациентов от некоторых болезней или хотя бы обеспечивать облегчение состояния. И чем опаснее болезнь, тем лучше удается с ней справляться. В рамках «системы здравоохранения» предпочтение отдается лечению, а не уходу; острым заболеваниям, а не хроническим; исцелению, а не профилактике и пропаганде здорового образа жизни. В области исследований работа над поиском методов терапии также получает гораздо больше внимания, чем изучение причин.

Если некое явление названо системой, нельзя быть уверенным, что это действительно так. Система предполагает наличие естественных связей между отдельными частями. Как мы увидим, корова, например, тоже система, так как ее органы естественным образом взаимосвязаны и функционируют сообща. Вы и я – такие же системы, если не на социальном, то, по крайней мере, на физиологическом уровне. Можем ли мы утверждать аналогичное в отношении системы здравоохранения или хотя бы ее части? Что происходит, когда мы, отдельные физиологические системы, объединяемся в рамках некоего социального контекста? Даже медики разных профессий иногда с трудом понимают друг друга, и уж тем более им сложно находить общий язык с теми, кто занят уходом за пациентами, организацией медико-социальной помощи при местных органах самоуправления или менеджментом. Приведенная далее врезка подтверждает наше стремление лечить болезни, а не предупреждать их появление или даже пропагандировать здоровый образ жизни. И это не просто аллегория.

Давным-давно была одна раздольная и богатая страна, где люди все время падали с обрыва. Они приземлялись на дно ущелья, получали ранения и увечья, нередко серьезные; многие от этого умирали. Те, кто в стране отвечал за медицину, установили на дне ущелья самые дорогие и передовые машины скорой помощи, которые готовы были моментально домчать пострадавшего в отличную больницу, оснащенную современным хитроумным оборудованием. «Мы готовы на любые расходы, – говорили руководители медицинского ведомства, – потому что речь идет о здоровье наших граждан».