Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения - Генри Минцберг

Давным-давно была одна раздольная и богатая страна, где люди все время падали с обрыва. Они приземлялись на дно ущелья, получали ранения и увечья, нередко серьезные; многие от этого умирали. Те, кто в стране отвечал за медицину, установили на дне ущелья самые дорогие и передовые машины скорой помощи, которые готовы были моментально домчать пострадавшего в отличную больницу, оснащенную современным хитроумным оборудованием. «Мы готовы на любые расходы, – говорили руководители медицинского ведомства, – потому что речь идет о здоровье наших граждан».

Понемногу до некоторых в этой благословенной стране стало доходить, что лучше было бы установить у края обрыва высокий забор. Когда же они предложили эту идею, на них никто не обратил внимания. Водители скорой помощи не были заинтересованы в таком решении, равно как и производители этих машин, и те, кто занимал престижные должности в больницах и прочих заведениях здравоохранения. Чиновники терпеливо объясняли, что проблема гораздо сложнее, чем многие могут себе представить. Конечно, построить забор – мысль любопытная, но совершенно непрактичная, а здоровье граждан относится к числу наиважнейших вопросов, которые нельзя оставлять в руках тех, кто ничего в сложных материях не понимает…

В общем, никакого забора так и не построили. Время шло, страна тратила все больше средств на больницы и самое современное оборудование… Стоимость медицинского обслуживания росла, и одновременно увеличивалось число граждан, которые не могли позволить себе оплачивать врачебную помощь.

Чем больше народу падало с обрыва, тем более остро ощущалась эта проблема. И тем больше средств государство тратило на самоотверженную деятельность по поиску средств, способных как можно быстрее помочь тем, кто упал и пострадал. Когда же некоторые стали задаваться вопросом, возможно ли вообще найти лекарство, излечивающее упавших от увечий, исследователи провели массированную пропагандистскую кампанию. Широкой публике были показаны люди в белых халатах, которые держали в руках тела искалеченных детей, упавших с обрыва, и молили: «Не лишайте нас надежды – мы почти нашли чудо-средство!»

Иногда те, чьи близкие стали жертвами коварного обрыва, пытались установить на склоне предостерегающие знаки, но их арестовывали за незаконное проникновение на территорию. Когда отдельные из наиболее просвещенных докторов стали требовать от властей публичного предупреждения граждан, что падение с обрыва чревато серьезными последствиями, представители могущественных индустрий объявили этих докторов «полицией здоровья»… В конце концов было принято компромиссное решение, и чиновники от здравоохранения опубликовали уведомления. В них говорилось, что любой, кто уже падал с обрыва и ломал обе руки или обе ноги, должен при последующих падениях вести себя с максимальной осторожностью[5].

На французском языке «хирургическая операция» звучит как «вмешательство». Это слово отлично описывает то, что происходит в области здравоохранения: периодические и не связанные между собой вмешательства по поводу неотложной помощи, госпитального лечения, высокоспециализированной (третичной) или так называемой альтернативной медицины, а также в сфере общественного и социально ориентированного здравоохранения. Нам необходимы более системные подходы в этой области, которые позволили бы обеспечить всем нуждающимся единое качество и полный объем помощи.

2. Миф второй. Система здравоохранения рушится

Если в нашей области существует хоть одно мнение, с которым согласится большинство, оно может звучать так: эти «системы» рушатся по всему миру. И клиенты, и те, кто оказывает услуги, в один голос жалуются на качество здравоохранения.

Несколько лет назад в Монреале я разговорился с молодой женщиной-радиологом, постоянно твердившей, как ужасна система здравоохранения в Квебеке. В конце концов я смог вставить реплику: «Вы же проходили последипломную практику в Нью-Йорке? А там как обстоят дела?» Она вскинула руки вверх: «Даже не начинайте со мной разговор об американской системе!» Через время спустя я оказался в Италии, и мои собеседники, тоже работающие в этой области, отчаянно критиковали местную медицину. Я спросил, насколько итальянская система отличается от других. «В последнем рейтинге Всемирной организации здравоохранения (за 2000 год) Италия оказалась на втором месте, сразу после Франции». И что же, второе место – а качество все равно ужасное?

Думаю, все как раз наоборот: второе место – это вполне неплохо. В большинстве развитых стран болезни лечат все более успешно. Проблема заключается в том, что методы остаются слишком дорогостоящими, а платить мы не хотим. Другими словами, там, где медицине уделяется серьезное внимание, здравоохранение страдает скорее от собственных успехов, чем от неудач.

А там, где этим вопросам внимания уделяется меньше – особенно касательно профилактики заболеваний, – все еще происходят серьезные улучшения. Например, в отношении вакцинации, пропаганды здорового питания и регулярной физической нагрузки. Скорость, с которой появляются и внедряются улучшения, невысока, а усилий и средств вкладывается мало, особенно в сравнении с уровнем активности коммерческих компаний, которым выгодно пропагандировать нездоровое питание и малоподвижный образ жизни.

По некоторым наиболее масштабным показателям – средней продолжительности жизни, младенческой смертности и другим – результаты большинства стран заметно улучшаются. Во Всемирном докладе о здоровье за 1999 год отмечено «радикальное снижение уровня смертности на протяжении ХХ века». Приведу лишь один пример: к 1998 году в Чили ожидаемая продолжительность жизни женщин составляла 79 лет. И это не только на 46 лет больше, чем у чилиек 1910 года, но и на 25 лет дольше, чем в том же 1910 году у женщин из стран с уровнем дохода, равным чилийскому в 1998-м. Авторы отчета объясняют снижение смертности «ростом доходов и повышением уровня образования, что обеспечило улучшение питания и санитарных условий», и делают вывод: доступ к «современной информации, лекарствам и вакцинам оказывается гораздо более значительным» [1999, с. 2].

Прошу правильно понять мое утверждение, что система здравоохранения в целом развивается успешно. Например, один из руководителей отделения интенсивной терапии, участвовавший в нашей международной магистерской программе «Мастер-классы по лидерству в здравоохранении», все истолковал совершенно наоборот. Услышав мои рассуждения, он просто вышел из себя, так как именно ему приходится иметь дело со всеми ошибками, искажениями и прочими недостатками системы. Я не был готов спорить с ним ни по одному пункту и ответил лишь, что слово успех может обозначать постепенное улучшение, а не факт достижения идеального состояния. Да, в медицине полно проблем, но там, где работа ведется достаточно настойчиво, видны великолепные результаты.

Предложу для сравнения две ситуации. 1) Здравоохранение в 1960-х: если вы жаловались на боли в груди, терапевт приходил домой, направлял вас в больницу, там вами занимались разные врачи и медсестры и в итоге отправляли домой с рекомендациями побольше отдыхать и надеяться на лучшее. Это был индивидуальный подход к работе с пациентом. А вот случай 2), современное здравоохранение: никто не приходит, в больницу наверняка приходится ехать самостоятельно и ожидать приема в переполненном отделении неотложной помощи. В итоге вам проводят стентирование сосудов сердца, и на следующий день можете возвращаться к себе в довольно сносном состоянии. Это стандартное качество медицинской помощи XXI века.

Медицина блестяще справляется с созданием новаторских дорогостоящих методов лечения. Кто откажется от операции, которая может спасти жизнь? Благодаря этому мы теперь дольше живем, хотя чаще страдаем от других заболеваний, предполагающих дорогостоящее лечение.

Но бывает и иначе. 90-летний мужчина из Ванкувера потребовал установить ему дорогой протез тазобедренного сустава, чтобы продолжать заниматься бегом. Он очень хотел сохранить привычный стиль жизни, причем за счет налогоплательщиков Британской Колумбии. Но так ли уж абсурдно его желание?

Фармацевтические компании добиваются серьезных успехов, которые также требуют серьезных вложений. А в тех странах, где заоблачные цены, устанавливаемые основными игроками этой отрасли, никак не контролируются, результаты исследований обходятся совсем уж дорого. (Не стоит забывать, что эти компании получают от государства право на монополию, оформленное в виде патента, и потому устанавливают любые расценки. Есть ли еще примеры из относительно недавнего прошлого, когда допускалась монополия в отрасли, производящей жизненно важные товары и услуги, скажем, электричество или проводную телефонную связь, без одновременного жесткого контроля над их стоимостью? Сохранение права устанавливать тарифы на максимальном уровне, который «рынок готов проглотить» (термин использован еще в 2001 году в статье, написанной Кейри и Барреттом для Businessweek) – это полный нонсенс с точки зрения патентного регулирования. (См. мою статью под названием Patent Nonsense («Бессмысленный патент») [Минцберг, 2006b].)