Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

поражается поверхностный слой жевательной мышцы, а ее глубокий слой стоит на пятом месте среди наиболее повреждаемых мышц [14]. В другом исследовании из 277 сходных пациентов 81 % предъявляли жалобу на боль. Жевательная мышца была болезненной при прикосновении у 70 % обследованных, тогда как лидировала в этом печальном списке латеральная крыловидная мышца, на болезненность которой пожаловались 84 % обследованных пациентов [35]. Sharav и соавт. [64] установили, что жевательная мышца занимает второе место по распространенности активных триггерных точек (69 %) у 42 пациентов с миофасциальными болевыми дисфункциональными синдромами. Первое место опять-таки досталось материальной крыловидной мышце, миофасциальные ТТ в которой были выявлены у 83 % больных. Solberg и соавт. [70] отметили, что болезненность при прикосновении к поверхностным слоям жевательной мышцы и ограничение раскрывания рта в 4 раза чаше встречаются у лиц, страдающих бруксизмом.

Экспериментальные исследования

Kellgren [40] экспериментально вызывал отраженную боль, исходящую из жевательной мышцы, у здоровых индивидов при помощи обкалывания 0,1 мл 6 % солевого раствора, вводимого в волокна жевательной мышцы над углом нижней челюсти. Эта процедура вызывала «зубную» боль в верхней челюсти, боль в области височно-нижнечелюстного сустава и в наружном слуховом проходе [40].

Во время максимального произвольного стискивания зубов ЭМГ-изменения в жевательной мышце коррелировали с появлением усталости и временем мышечного истощения, но не имели отношения к началу возникновения ощущения боли [15]. Это согласуется с данными других исследований, свидетельствующих о том, что головная боль напряжения не коррелирует с ЭМГ-активностью [55]; скорее всего, это была отраженная боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками, а не непроизвольной активностью двигательных единиц при мышечном спазме.

Ноцицептивные нейроны, располагающиеся в хвостатом подъядре (вторичное ядро) тройничного нерва, свидетельствуют о строгой конвергенции височно-нижнечелюстного сустава и жевательной мышцы [42]. Более половины из 154 чувствительных нейронов имеет чувствительные поля в обеих периферических структурах, что обеспечивает основу конвергенции, ответственной за отражение боли либо от ноцицептивных раздражителей в мышце к суставу, либо наоборот.

2. АНАТОМИЯ (рис. 8.2)

Рис. 8.2. Прикрепление жевательной мышцы:

а — поверхностный слой, б — глубокий слой (поверхностный слой частично удален)

Поверхностный и промежуточный слои жевательной мышцы рассматриваются вместе как поверхностная часть мышцы, потому что оба этих слоя сверху прикрепляются к передним 2/3 скуловой дуги и к тому же обладают одинаковой направленностью мышечных волокон. Внизу поверхностный слой прикрепляется к наружной поверхности нижней челюсти на уровне ее угла и к нижней половине ветви нижней челюсти (см. рис. 8.2, а). Глубокий слой сверху прикрепляется к задней трети скуловой дуги, внизу — к наружной поверхности венечного отростка нижней челюсти и к верхней половине ее ветви (см. рис. 8.2, б) [17, 66]. Это прикрепление может распространяться до угла нижней челюсти [29]. Глубокие волокна проходят более вертикально, чем поверхностные, а глубокие волокна, находящиеся сзади, значительно короче остальных волокон мышцы.

Структура мышцы

В одном исследовании [30] установлено, что 87 % передних волокон (поверхностный и глубокий слои) жевательной мышцы относятся к волокнам типа 1 (медленно включаемые волокна) и 7 % — к типу Н-Б (быстро включаемые волокна). Задние волокна жевательной мышцы преимущественно относятся к типу I (70 % — поверхностные и 77 % глубокие), однако в задней части больше волокон типа Н-Б (20 % — поверхностные и 15 % — глубокие) [30]. По сравнению с большинством мышц конечностей и туловища весьма необычным является наличие высокой доли медленно включаемых мышечных волокон. Это может свидетельствовать о том, что эта мышца предназначается в первую очередь для постоянных нагрузок, во многом благодаря ее быстрой приспособляемости.

В этой мышце велико число интрафузальных волокон, приходящихся на одно нервно-мышечное веретено (более 36) [31]. Это свидетельствует в пользу того, что нервно-мышечные веретена жевательной мышцы обладают значительным проприоцептивным влиянием на тонкий контроль закрывания ротовой полости.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Жевательная мышца четко представлена на поперечном срезе [2, 5, 22] в препаратах, полученных из фронтальной области [20], сбоку [4, 21, 28, 72, 76], снизу [25, 75] и сзади [73]. Поверхностная часть жевательной мышцы показана с прилежащими структурами (нервами и околоушной слюнной железой) [2, 48]. Волокна глубокой части представлены отдельно [22, 29, 77].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Жевательная мышца иннервируется жевательным нервом (n. massetericus), который отходит из передней ветви тройничного нерва (черепной нерв V) в районе нижней челюсти [18].

4. ФУНКЦИЯ

Основная функция жевательной мышцы состоит в том, чтобы поднимать нижнюю челюсть и закрывать ротовую полость во время смыкания зубов, обеспечивая прикус [7, 20, 54, 85]. Глубокие волокна участвуют также в выдвижении нижней челюсти вперед [7]. В норме активность жевательной мышцы не сводится лишь к удержанию нижней челюсти в состоянии покоя [7]. В общем жевательная и височная мышцы функционируют вместе, минимальная разница заключается лишь в активности их двигательных единиц. Височная мышца, по-видимому, отвечает за равновесие нижней челюсти и осуществляет контроль за ее положением; жевательная мышца обеспечивает мощное закрывание ротовой полости [74]. Во время пережевывания твердой или мягкой пищи жевательная мышца обычно реагирует первой [7]. Moller и соавт. [50] установили, что в состоянии покоя нижней челюсти разница в электрической активности жевательной мышцы незначительная, независимо от того, в какой позе находится индивид, т. е. лежит он или стоит. Добиться релаксации височной мышцы у человека, сидящего прямо, когда его голова чем-либо поддерживается, не удалось, однако в положении испытуемого лежа на спине ЭМГ-активность, особенно передней части мышцы, значительно снижалась.

Глубокие слои жевательной мышцы содержат значительное число относительно сложных нервно-мышечных веретен, что соответствует заметному преобладанию волокон типа I [30]. Это могло бы облегчить контроль за плотным смыканием моляров во время акта жевания. Аналогичная ситуация наблюдается в жевательной мышце у кроликов [13]. В тех областях мышцы, где имеется высокая доля мышечных волокон типа I, высока плотность и нервно-мышечных веретен. Установлено, что плотность нервно-мышечных веретен и мышечных волокон типа I увеличивается по мере удаления от височно-нижнечелюстного сустава; это предполагает, что нервно-мышечные веретена вовлечены в контроль силы соударения зубных рядов челюстей. Подсчет числа нервно-мышечных веретен показал, что они гетерогенно распределены между передней и средней частями мышцы [13], но не в области средней части брюшка мышцы.

В одном объективном тесте удалось продемонстрировать модуляцию рефлекторной активности у больных с симптомами, характерными для активных миофасциальных триггерных точек, заложенных в жевательных мышцах. Скрытый период длительностью около 24 мс прерывает активность двигательной единицы жевательной мышцы во время замыкания ротовой полости, когда челюстной рефлекс вызывается ударом по подбородку [6, 12] или зубам [7]. Этот скрытый период возникает в первую очередь из-за стимуляции