Мои пациенты - Яков Цивьян

Особенно трудно ответить на вопрос родителей больного ребенка: «А все ли будет хорошо, все ли закончится благополучно?» Ведь они, родители маленького пациента, чаще всего не знают, что хирургия сегодняшнего дня еще, к великому сожалению, не свободна от случайностей и несчастий. Наслышанные об успехах современной медицинской науки вообще и достижениях хирургии в частности, о чем довольно часто и порой недостаточно ответственно вещают радио, телевидение, газеты и журналы, люди иллюзорно считают медицину всесильной и всемогущей, а хирургию — избранным разделом медицинской науки и верхом совершенства медицины. Поэтому люди, приходящие к хирургу, не представляют всех тех осложнений, а порой и риска, с которыми связаны хирургические методы лечения. Они считают лечение гарантированным и абсолютно верным и поэтому с большим удивлением и неверием встречают ответ о вероятности осложнений, возможности неблагоприятного и даже трагического исхода лечения.

Очень сложно в этой ситуации положение врача-хирурга. С одной стороны, следует убедить родителей больного ребенка в необходимости оперативного метода лечения, а с другой стороны, нельзя скрыть от них вероятность, пусть очень редкую, исчисляющуюся сотыми или тысячными долями процента, осложнения и даже гибели пациента.

Меня всегда удивляет вопрос о проценте благоприятных исходов при том или ином методе оперативного лечения, который не столь редко задается врачу-хирургу родственниками пациента. Еще более нелепым выглядит этот «процент» благоприятных и неблагоприятных исходов в устах врача, пытающегося этими процентами убедить пациента или его родственников в относительной безопасности операции. Статистика хороша для отчетов и научных разработок. А вот когда за этой тысячной долей процента стоит или, вернее, стоял человек, которого не стало после предпринятого оперативного лечения, никакая самая благоприятная, самая оптимальная статистика не помогает.

Никогда не нужно показывать родителям пациента или самому пациенту предстоящее оперативное лечение и его результаты в розовом свете. Родственники пациента должны знать истину. Этого правила я придерживаюсь всегда.

С родителями Леры было проще. Оба врачи по специальности, и мать и отец, они прекрасно понимали всю сложность предстоящего лечения и не задавали никаких вопросов. С такими родителями врачу-хирургу всегда легче и проще. Но в моем представлении такое поведение родственников пациента или самого пациента не только не уменьшает ответственности врача за судьбу своего пациента, а наоборот, если это вообще возможно, повышает эту ответственность своим абсолютным доверием.

Итак, вопрос о характере предстоящего Лере лечения был решен. Оставалось осуществить его на деле.

Всякое оперативное лечение требует предварительной подготовки. Лишь когда врач-хирург вынужден активно вмешиваться в ход течения болезни пациента по экстренным, неотложным показаниям, подготовка во времени сводится к минимуму. Просто в этих случаях нет времени на подготовку. Полыхающее пламя болезни лишает и врача и пациента даже этого ничтожного преимущества. Операции же, осуществляемые в плановом порядке, подобные Лериным, не только позволяют, но и обязывают провести самую тщательную и скрупулезную предоперационную подготовку, чтобы до минимума свести вероятность и реальность операционных и послеоперационных осложнений. Несмотря на то, что заботами Лериных родителей-врачей состояние ее сердца, легких и других внутренних органов, кожных покровов, консистенция мышц и других мягких тканей были хорошими настолько, насколько они могут быть хорошими после той тяжкой болезни, которую перенесла Лера, и последствий, оставленных этой болезнью, все же больная девочка нуждалась в весьма серьезной и длительной многоплановой предоперационной подготовке. В первую очередь, надо было подготовить сердечную и легочную системы Леры. Ведь испытания предстоят нелегкие. Сначала — операционные перегрузки, потом — длительная неподвижность — гиподинамия…

Когда в Центре подготовки космонавтов тренируют будущих покорителей космоса, для них устраивают такую «проверку на прочность»: укладывают в постель на 15 дней. Полная неподвижность. Только 15 дней, и человека перестают держать собственные ноги, настолько неестественно и трудно для организма неподвижное состояние. А Лере предстоит лежать не 15 дней, а больше. Много больше.

И вот начинаются лечебные тренировки. Сначала они весьма кратковременны, затем постепенно удлиняются. И так каждый день. Много дней. Лера учится дышать в положении лежа на спине, лежа на животе… Может возникнуть вопрос — неужели этому надо учиться? Ведь это так просто. Лег и дыши. Просто — здоровому человеку.

Просто — человеку, который по желанию может изменить положение своего тела, просто — человеку, который не должен лежать в строго заданном положении. А вот человеку больному, человеку с неполноценной дыхательной и сердечной системой это не просто. А у Леры и сердечная и дыхательная системы неполноценны.

Искривлен позвоночник и неполноценны сердце и легкие! Отчего это? Какая взаимосвязь? Ведь это совершенно не связанные, казалось бы, между собою и не зависимые друг от друга системы!

Искривление позвоночника неизбежно влечет за собою деформацию ребер, что, в свою очередь, нарушает гармоническое строение грудной клетки, в полости которой размещаются сердце и легкие. По мере прогрессирующего искривления позвоночника увеличивается деформация ребер, что и приводит к образованию реберного горба по выпуклой стороне искривленного позвоночника и западанию ребер по его вогнутой стороне. Легкие больного, особенно легкое на стороне реберного горба, оказываются зажатыми в узкой щели между искривленными ребрами и искривленным, обращенным своей выпуклостью в эту сторону позвоночником. На противоположной стороне легкое находится в несколько лучшем положении, но и его возможности расправиться и наполниться вдыхаемым воздухом ограниченны. И это при каждом вдохе и выдохе. Час за часом. День за днем. Год за годом. Постепенно легочная ткань становится более плотной, менее воздушной. Мельчайшие ее сосуды — капилляры — сдавливаются этой уплотняющейся легочной тканью, становятся менее проходимыми для протекающей по ним крови. Правому желудочку сердца становится все труднее продвигать кровь по легочным капиллярам уплотнившейся ткани легкого. Час от часу, день ото дня, месяц от месяца, год от года сердцу приходится затрачивать все больше и больше усилий, осуществлять все больше и больше работы, чтобы обеспечить органы и ткани необходимым количеством кислорода. Это приводит к тому, что правая половина сердца увеличивается в объеме — гипертрофируется. Сердце становится больным, «бычьим» — как называют такое сердце в нашей научной литературе. Это чрезмерно большое сердце парадоксально. Казалось бы, чем больше сердце, тем оно мощнее, выносливее и полноценнее функционально. В действительности это не так. Такое сердце имеет весьма низкие функциональные показатели и часто работает на пределе. Достаточно минимальной перегрузки, незначительного увеличения работы, и такое сердце окажется несостоятельным, неспособным обеспечить столь необходимое для жизни человека передвижение крови в организме. Тогда плохо. Особенно плохо, если это возникает во время операции или вскоре после операции.

Вот для того, чтобы этого не случилось, чтобы предупредить сбои в работе Лериного сердца, и проводится его подготовка к предстоящим испытаниям. Специальной подготовки требуют и легкие. Из-за имеющейся деформации грудной клетки их дыхательная поверхность уменьшена. Для того чтобы обеспечить организм Леры кислородом, ее легкие должны дышать чаще, работать с повышенной нагрузкой — тогда они в какой-то степени покроют дефицит в кислороде. Подготовкой можно несколько увеличить дыхательную поверхность легких, и тогда частота дыхания уменьшится — исчезнет одышка.

После операции Лере придется долго — днями, неделями, месяцами — лежать в одной позе, в одном положении. И это требует навыка, тренировки. И это. И многое другое. Какое-то время после операции Лера будет жить в отличных от привычных, ранее свойственных ей условий. Чтобы Лере было легче и во время операции и в послеоперационном периоде, проводится предоперационная подготовка.

С удовлетворением и даже с удовольствием наблюдаю за Лерой. Она стойко переносит все эти трудности. Не только стойко, но весело, я бы даже сказал — радостно. У нее очень четко распределено время. И лечение. И разговоры с соседями по палате. И смех. И чтенье. И учеба по школьной программе. И учеба сверх этой программы. Лера учит языки. Она уже свободно читает и говорит по-английски. Углубляя свои знания в английском языке, Лера одновременно овладевает немецким. А из разговора с нею я узнал, что она планирует и французский, и итальянский, и испанский.