Стресс, выгорание, совладание в современном контексте - Коллектив авторов

1) постепенное завоевание доверия пациента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру;

2) повышенная чувствительность по отношению к «формальностям» проведения терапии» (отказ от стандартных диагностических процедур перед разговором о травматических событиях);

3) создание надежного окружения для пациента во время проведения терапии;

4) адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности в безопасности пациента;

5) до начала терапии уменьшение дозы медикаментозного лечения или его отмена для осуществления контроля за психотерапевтическим воздействием;

6) обсуждение и исключение возможных источников опасности в реальной жизни пациента.

Фундаментальное правило терапии ПТСР – принимать тот темп работы и самораскрытия пациента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семьи о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку они поддерживают избегающие стратегии поведения пациентов с ПТСР.

Наиболее разрушено доверие у жертв насилия или злоупотребления (насилие над детьми, изнасилование, пытки). Эти пациенты в начале терапии демонстрируют «тестирующее поведение», оценивая, насколько адекватно и соразмерно терапевт реагирует на их рассказ о травматических событиях. Для постепенного формирования доверия полезны высказывания терапевта, в которых признаются трудности, пережитые пациентом; терапевт в любом случае должен сначала заслужить доверие пациента. Сильно травматизированные пациенты часто прибегают к помощи различных ритуалов для канализации своих страхов (например, двери и окна должны всегда быть открыты); терапевт должен реагировать на это с уважением и пониманием. Снижение дозы медикаментов или полный отказ от них до начала терапии необходим потому, что в противном случае не будет достигнуто улучшение состояния, достоверно связанное с новым опытом понимания происшедшего и новыми возможностями совладания с травматическим опытом.

Еще один заслуживающий упоминания аспект терапевтической работы с пациентами, страдающими ПТСР, – это психологические трудности, которые испытывает психотерапевт в процессе своей работы. Прежде всего он должен интеллектуально и эмоционально быть готовым столкнуться со злом и трагедийностью мира. Можно выделить две основные стратегии поведения психотерапевтов – избегание (обесценивание) и сверхидентификация.

Первая крайняя реакция со стороны терапевта – избегание или обесценивание: «Нет, такого пациента я не вынесу!» Собственные чувства терапевта (страх, отвращение) нарушают его способность воспринимать рассказ пациента, возможно возникновение недоверия к отдельным деталям. Подобная установка ведет к тому, что терапевт не задает никаких вопросов относительно деталей и конкретных переживаний. Таким образом, его защитное поведение является фундаментальной ошибкой в терапии травматизированных пациентов. Нежелание терапевта касаться отталкивающих (с точки зрения общепринятой морали) биографических фактов жизни пациента все более отдаляет от него, тем самым усиливая «заговор молчания», что в итоге может привести к развитию хронической формы ПТСР.

Сверхидентификация – другая крайняя позиция терапевта, связанная с фантазиями спасения или мести и обусловленная «избытком» эмпатии. В результате этой чрезмерной эмпатии терапевт может выйти за пределы профессионального общения с пациентом. Принимая на себя роль товарища по несчастью или по борьбе, он существенно ограничивает свои возможности стимулировать у пациента корригирующий эмоциональный опыт. Опасность такого «перенапряжения» состоит в том, что любое развенчание иллюзий, неизбежное в терапии, может оказать разрушительное влияние на терапевтические отношения, когда цели и правила терапевтического контракта нарушаются.

Реакции неуверенности у терапевта обусловлены его смущением или опасениями усилить травматизацию, боязнью вызвать декомпенсацию пациента при расспросе о содержании и деталях пережитой травмы. При сексуальных травмах подобная реакция терапевта объясняется его стыдливостью, поэтому, когда пациент сообщает, что ему трудно говорить на эту тему, терапевт склонен пойти у него на поводу. Рассказ пациента о травме может вызвать у терапевта нарушения контроля над эмоциями: он не в состоянии собраться с мыслями, от услышанного у него выступают слезы на глазах. У пациента появляются сомнения в действиях терапевта, поскольку последний не может вынести его рассказа. Однако большинство пациентов могут выдержать кратковременный прорыв чувств терапевта при условии, что затем он снова возвращается к своей роли утешителя; слишком сильная эмоциональная реакция терапевта так же вредна, как и слишком слабая.

Работа с травматизированными пациентами требует большого эмоционального вклада со стороны терапевта, вплоть до развития у него подобного расстройства – вторичного ПТСР, в результате того, что он постоянно является как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т. п. Вторичное ПТСР проявляется в форме флэшбэков, депрессий, чувства беспомощности, отчуждения, регрессии, цинизма. Высок также риск возникновения психосоматических нарушений, усталости, расстройств сна, сверхвозбуждения и неконтролируемых прорывов чувств. Общее правило для терапевтов, работающих с ПТСР, – дружелюбное отношение к самому себе. Разрешение переживать радость и удовольствие являются необходимым условием работы в данной области, без которых невозможно выполнение профессиональных обязанностей (Калмыкова и др., 2001).

Лечение ПТСР – процесс длительный, он может продолжаться несколько лет. В настоящее время не существует устоявшейся точки зрения на результат лечения. Одни исследователи считают, что ПТСР – излечимое расстройство, другие, что его симптомы полностью не устранимы. Обобщая имеющиеся подходы в психотерапии ПТСР, можно выделить три основные стадии лечения: стабилизация, эксплорация (или «вскрытие» травмы) и интеграция. На стадии стабилизации устанавливается взаимное доверие клиента и психотерапевта; психотерапевтом поощряются любые попытки, предпринятые клиентом, в целях адаптации к стрессу; дается информация о реакциях человека на воздействие психотравмирующих факторов. На стадии постепенного, тщательно контролируемого психотерапевтом «вскрытия» травмы содержанием психотерапевтической работы становится травматический опыт клиента, его «проговаривание». Если возникает необходимость, на этом этапе обсуждаются философские, мировоззренческие вопросы, которые встают перед человеком («Почему это случилось именно со мной?», «Чем я это заслужил?» и т. д.). И наконец, основная задача завершающей стадии психотерапии заключается в осознании и принятии клиентом тех изменений, которые произошли с ним после пережитого травматического опыта, результатом чего является личностный рост клиента, переоценка им самого себя и своих возможностей.

При развитии ПТСР осознание всех аспектов перенесенной психической травмы становится необходимым условием для восстановления интегрированной психической деятельности. В этом периоде психотерапия направляется на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, переоценку травматического опыта, восстановление ощущения ценности собственной личности и возможности гармоничного существования в реальном мире, повышение собственных возможностей, позволяющих преодолевать последствия травматического события.

Из общего анализа исследований ПТСР, очевидно, что развитие этого расстройства и его проявление имеют значительные различия у людей, зависят от смыслового содержания травматических событий и контекста, в котором эти события происходят. Окончательные ответы на вопросы по теме ПТСР могут быть получены в будущих исследованиях, направленных на изучение взаимодействия между эффектами травматических событий и других факторов, таких как ранимость, влияющих на начало и ход психиатрических расстройств. Также важно ответить на вопрос: как и какие личностные черты влияют на возникновение ПТСР, как они руководят уменьшением симптомов после длительного влияния травмы? Приоритетной является проблема демонстрации эффективности предупреждающих мер, так как хроническое влияние травмы имеет большое значение для здоровья нации.

1.3. Личностные свойства и интеллект как предикторы посттравматического стресса

Жизнь в современном обществе сопряжена с высоким риском стрессогенных влияний. Показано, что психологические последствия воздействия на человека экстремальных ситуаций проявляются континуумом, представляющим различные виды и степени психической дезадаптации, одной из которых является посттравматический стресс (Тарабрина, 2008). Одним из наиболее тяжелых стрессоров по силе воздействия и характеру проявления негативных последствий является участие в боевых операциях. Субъективные переживания участников боевых действий отражают сложный конгломерат психологических феноменов, обозначаемых как «боевой стресс» – многоуровневый процесс адаптационной активности индивида в условиях боевой обстановки (Снедков, 1997). Отмечается, что совладание с боевой травмой представляет собой сложный процесс, последствия которого различны: от полной социальной и психической дезадапатации до формирования жизненной мудрости, уникальной системы нравственных ценностей и значительного конструктивного потенциала, реализуемого с максимальной пользой для социума (Соловьев, 2000). Е. О. Лазебная вводит понятие посттравматической стрессовой адаптации как интрапсихического процесса, задачей которого является воссоздание разрушенного внутреннего мира человека, системы его основных жизненных ценностей и связей с окружающим миром (Лазебная, 2007).