Стресс, выгорание, совладание в современном контексте - Коллектив авторов

В некоторых случаях (например, при стихийных бедствиях, автомобильных катастрофах, убийствах члена семьи) пары или целые семьи переживают одну и ту же травму. В этих ситуациях высока вероятность возникновения нарушений в семейной системе; у наиболее уязвимых членов семьи развивается ПТСР.

Необходимо отметить, что для некоторых людей опыт травматического переживания становится источником мотивации к позитивному личностному росту. Известен случай, когда человек, страдающий от навязчивых воспоминаний войны, стал президентом США. Такой человек – Джон Кеннеди.

Это наименее изученный вопрос в области изучения психологических последствий психотравматизации. Гипотетически можно предположить, что определение факторов, способствующих позитивному личностному росту, – это одна из важнейших теоретико-эмпирических задач исследования посттравматического стресса. Не менее важным является изучение влияния профессиональной деятельности на посттравматическую адаптацию. Для некоторых лиц работа становится средством ухода от прошлого. При этом их карьера может быть весьма успешной, однако такой успех может быть достигнут за счет семьи или межличностных связей. Продолжая страдать от навязчивости прошлого и будучи неспособными концентрироваться на настоящем, эти люди становятся психическими калеками, неспособными к самостоятельному существованию. Установлено, что нарушения социального взаимодействия индивида с семьей, друзьями и коллегами чаще обнаруживались у индивидов с ПТСР, чем у индивидов без ПТСР (Solomon, 1989).

Поддержка семьи и друзей, как было показано, играют важную роль в реакциях жертв изнасилования после травмы (Foa, Riggs, 1993). При этом наличие понимающей женской и мужской поддержки было обратно пропорционально связано с попытками уединиться после нападения; опосредующая роль социальной поддержки выявлена при различных видах психопатологии.

Таким образом, травматическое событие и его последствия оказывают сильное влияние на партнеров и семьи людей, переживших травму, однако семья («семейная стабильность») выступает в качестве мощной социальной поддержки, оказывая компенсирующее влияние на больного члена семьи, включающее когнитивную, эмоциональную и инструментальную помощь.

«Черная дыра травмы», по образному выражению одного из американских исследователей PTSD Р. Питмена, с неотвратимостью притягивает к себе все мысли и чувства субъекта (Pitman, 1988). Можно сказать, что «черная дыра травмы» и есть основная мишень психотерапевтической помощи при ПТСР. ПТСР обычно вызывает нарушения в социальной, профессиональной и других важных сферах жизнедеятельности. Субъект, как правило, не осознает связи симптомов своего состояния с травматическим воздействием, пережитым им в прошлом. При этом воздействие психической травмы осуществляется двумя основными путями: либо это постоянные навязчивые мысли и переживания о травмировавшем событии, либо старательное их избегание. И в том и в другом случае очевидна основная задача психологической коррекции состояния таких лиц – помочь осознать причинно-следственную связь между пережитым травматическим событием и наличествующими у субъекта проявлениями последствий травматического воздействия и далее помочь интегрировать его сознание. Другими словами, необходимо осуществить реинтеграцию нарушенной вследствие травмы психической деятельности. При этом психотерапевтические интервенции направлены на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аффективную переоценку травматического опыта, восстановление ощущения ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире. К настоящему времени разработаны конкретные психотерапевтические техники, среди которых когнитивно-бихевиоральная терапия считается наиболее эффективной (Эффективная терапия…, 2005)

Целью психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретация последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы пациент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе (Van der Kolk, McFarlane, Weisaeth, 1996).

Иными словами, психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам посттравматического расстройства: снижению тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим. При этом отмечается, что терапевтические отношения с пациентами, страдающими ПТСР, чрезвычайно сложны, поскольку межличностные компоненты травматического опыта – недоверие, предательство, зависимость, любовь, ненависть – имеют тенденцию проявляться при построении взаимодействия с психотерапевтом. Работа с травмами порождает интенсивные эмоциональные реакции у психотерапевта, следовательно, предъявляет высокие требования к его профессионализму.

Тяжесть постстрессового синдрома, согласно М. Хоровицу, определяется тем, насколько сильно выражена, во-первых, тенденция к вторжению непроизвольных воспоминаний, во-вторых, тенденция к избеганию и отрицанию. Основная задача психотерапевта заключается в том, чтобы снизить чрезмерную интенсивность этих процессов. Сначала необходимо подчинить контролю возникшее после травматизации экстремальное психическое состояние, а затем встает задача интегрировать травматический опыт в целостную систему представлений о себе и мире, тем самым уменьшается острота конфликта между старыми и новыми представлениями. Общая цель терапии – не осуществление всеобъемлющего изменения личности пациента с ПТСР, а достижение когнитивной и эмоциональной интеграции образов Я и мира, позволяющей редуцировать постстрессовое состояние (Horowitz, 1998).

Психотерапия посттравматического расстройства независимо от конкретно избранного метода лечения характеризуется рядом особенностей. Прежде всего, следует иметь в виду высокие показатели «обрыва» терапии с жертвами ДТП, разбойных и других нападений (50 % случаев). В отличие от других расстройств пациенты с ПТСР после 2–3 встреч не приходят в терапию. Для пациентов, прервавших терапию, характерны интенсивные проявления флэш-бэков; по отношению к другим симптомам значимых различий не обнаружено.

Такая динамика объясняется тяжелой травматизацией, потрясшей основы доверия пациента. Он чувствует себя не в состоянии вновь довериться кому-либо, боясь еще раз быть травмированным (Janoff-Bulman, 1995). Это особенно справедливо в отношении тех, кто был травмирован другими людьми. Недоверие может выражаться в явно скептическом отношении к лечению; чувство отчуждения от людей, не переживших подобной травмы, часто выходит на передний план и затрудняет доступ терапевта к пациенту. Пациенты с ПТСР не способны поверить в свое излечение, а малейшее недопонимание со стороны психотерапевта укрепляет у них чувство отчуждения.

Для пациентов с ПТСР характерны также определенные трудности, связанные с принятием на себя роли реципиента психотерапевтической помощи. Успешность работы с пациентами, страдающими ПТСР, обусловлена: 1) способностью пациента рассказывать о травме, которая прямо пропорциональна способности терапевта эмпатически выслушивать этот рассказ, поскольку любой признак отвержения или обесценивания воспринимается пациентом как неспособность терапевта оказать ему помощь и может привести к прекращению усилий со стороны пациента бороться за свое выздоровление; 2) эмпатичностью терапевта, который поощряет пациента к рассказу об ужасных событиях, не отвлекаясь и не соскальзывая на побочные темы, не буравя пациента удивленным или испуганным взглядом и не демонстрируя ему собственной шоковой реакции. Терапевт не преуменьшает значение спонтанно возникших тем и не отклоняет разговор в те области, которые непосредственно не связаны с травматическим страхом. В противном случае у пациента возникает ощущение, что экзистенциальная тяжесть пережитого невыносима для терапевта, и он будет чувствовать себя непонятым. Терапевтические отношения с пациентом, у которого имеется ПТСР, обладают характерными особенностями, которые можно сформулировать следующим образом:

1) постепенное завоевание доверия пациента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру;

2) повышенная чувствительность по отношению к «формальностям» проведения терапии» (отказ от стандартных диагностических процедур перед разговором о травматических событиях);