Эволюция, движение, деятельность - Алексей Леонтьев

Таким образом, движения этого больного, умеющего строгать, хотя и отличаются от движений при первой пробе у предшествующего испытуемого, вовсе не владевшего навыком строгания, но сохраняют главные их особенности, уже отмеченные нами.

Следующая запись движений строгания у этого больного была сделана через 10 дней, в течение которых больной не упражнялся в строгании, выполняя совершенно другие по своему характеру работы в слесарной мастерской (см. рис. 30 Б). Тем не менее кривая нажимных усилий больной правой руки обнаруживает решительный сдвиг: исчезает «повисание» руки – ее выпадение из движения, «паузы» в усилиях, а величина усилия возрастает в несколько раз.

Нужно отметить, что появление в этих условиях активного и непрерывного динамического тонуса больной руки является вообще важнейшим симптомом восстановления.

Кривая движения рубанка на этой записи обнаруживает как бы ухудшение – заметна даже большая зазубренность ее подъемов (рабочий ход), что обусловлено изменением приема строгания, раньше производившегося с прижатым плечом, а теперь – с плечом, несколько отведенным в сторону и с большим углом его подвижности.

Рис. 30. Кривые записи движений испытуемого Шест.

Значительно сильнее зазубрена и нижняя кривая, записывающая левую руку. Это явление, как и только что отмеченное ухудшение кривой записи движения рубанка, также является типичным, указывающим на перестройку процесса.

Третья запись, которую мы приводим на рис. 30 В сделана еще через 25 дней после пятнадцатидневной систематической работы больного по строганию и фугованию досок в столярной мастерской госпиталя. Как показывает эта кривая, навык строгания у этого больного полностью восстановился.

Следующий случай, который мы приводим, интересен в том отношении, что больной, не владея навыком строгания (по профессии – следователь), был направлен в госпитале на косьбу и вовсе не принимал участия в работе мастерских. Таким образом, фактор прямого обучения здесь полностью отсутствует....

Больной Позд. (ранен 24/IV 43 г., поступил в госпиталь 30/VI 43 г., с контрактурой левого плечевого сустава после сквозного пулевого ранения мягких тканей левого надплечья).

Резкое ограничение движения в левом плечевом суставе (отведение в сторону и вперед – 60°), разгибание левого локтевого сустава до 160°, сгибание до 40°.

В области наружного конца левой ключицы рубец входного отверстия, в области левой лопатки рубец 7×15 см, плотно спаянный с подлежащими тканями, частично покрытый струпом.

На предшествующих этапах эвакуации – рассечение раны, удаление гематомы.

Исход лечения – направлен в часть (нестр.).

Из первой записи (рис. 31 А) этого испытуемого обращают на себя внимание выключения («повисание» кривой) не только больной левой руки, но также и здоровой правой. Так как это явление вообще наблюдается при поражениях левой руки (см., напр., первую запись больного Хох., приведенную на рис. 33), то оно, по-видимому, должно быть отнесено за счет иной роли в строгании левой руки, благодаря чему при ее поражении вначале возникает тенденция к отключению и здоровой правой. Во всяком случае, в записи, сделанной уже через 12 дней (рис. 31 Б), обычные для этого этапа соотношения восстанавливаются: обе руки начинают принимать непрерывное участие в процессе, хотя движения рубанка еще остаются совершенно неудовлетворительными.

Главный интерес представляет третья, приводимая нами на рис. 31 В запись движений строгания у этого больного. Она отчетливо показывает, что, несмотря на некоторое еще оставшееся уклонение от нормы, движение левой руки в целом стало правильным.

Итак, основные сдвиги, которые мы отмечаем у наших больных, следует рассматривать, как результат общего процесса восстановления возможности бимануальной координации, а не только как результат обучения координированным движениям именно в данной трудовой операции. Обучение, очевидно, лишь значительно ускоряет процесс овладения рубанком.

Все описанные до сих пор случаи относились к ранениям проксимального звена правой и левой верхней конечности. Поэтому мы специально приведем еще один случай с поражением ее дистального звена.

...

Больной Гайн. (ранен 26/III 43 г., поступил в госпиталь 30/VI 43 г. после пулевого ранения с резким ограничением движения в правом лучезапястном суставе (особенно тыльная флексия) культями двух пальцев и контрактурой 2, 3 и 4 пальцев после пулевого ранения).

При попытке сжать кисть в кулак кончики пальцев не доходят до ладони почти на 10 см.

Исход лечения – переосвидетельствование через 6 месяцев, трудопригодность руки – III группа.

Рис. 32. Кривые записи движений испытуемого Гайн.

На рис. 32 (кривые А, Б и В) мы приводим записи движений, последовательно сделанные у этого больного на протяжении месяца. Они почти не нуждаются в комментариях: те же отклонения больной правой руки на первой записи, «сверхактивность» левой на следующей стадии восстановления и близкие к норме кривые через месяц работы в столярной мастерской. Заканчивая обзор полученных в исследовании типических записей движений строгания при поражении одной из рук, приведем еще три случая: первые два – больные Хох. и Мах. из числа не умевших строгать, причем один из них (больной Мах.) систематически строгал доски в госпитале, второй же (Хох.) был занят на полевых работах и редко посещал столярную мастерскую; последний, третий случай, относится к больному Шар., столяру по профессии, но который также в мастерской госпиталя не работал.

...

Больной Хох. (ранен 15/III 43 г., поступил в госпиталь 30/VI 43 г.). Сквозное пулевое ранение мягких тканей нижней трети левого предплечья с повреждением лучевой артерии. Контрактура пальцев левой кисти, значительное ограничение движений в лучезапястном суставе как ладонной, так и тыльной флексии. Противопоставление большого пальца невозможно, резко ограничены движения остальных пальцев; при попытке сжать кисть в кулак кончики пальцев не доходят до ладони на 8—10 см. На ладонной поверхности нижней трети левого предплечья рубец 7×2 см, плотный, спаянный с подлежащими тканями, болезненный при пальпации. Кисть пастозно инфильтрована, пальцы опухли.

На предшествовавших этапах эвакуации – обработка раны, глухой гипс на плечо, предплечье, кисть. Гипс снят в первых числах мая.

Рентгенография: нарушение целости костей левого предплечья.

Исход лечения – направлен в часть (нестр.).

Рис. 33. Кривые записи движений испытуемого Хох.

Этот больной в промежутке между записями (см. рис. 33 А и Б) работал в поле на косьбе и изредка в мастерской. Продвижение больного в строгании на протяжении месяца не очень значительно, меньше, чем у больного Гайн., с аналогичным поражением, но систематически выполнявшего работу по обстругиванию досок в мастерской.

Гораздо более значительные сдвиги в движении строгания дал через месяц больной Мах., также не умевший строгать, но систематически упражнявшийся между записями в строгании досок в мастерской (см. рис. 34 А и Б).

Рис. 34. Кривые записи движений испытуемого Мах....

Сообщим краткие данные об этом больном.

Больной Мах. (ранен 14/III 43 г., поступил в госпиталь 30/VII 43 г. с контрактурой правого плечевого сустава и свищом на передней поверхности верхней трети правого плеча после слепого осколочного ранения с повреждением плечевой кости, осложненным остеомиелитом).

Резкое ограничение движений в правом плече – отведение плеча вперед и в сторону до угла 30°, разгибание локтевого сустава до 100°, сгибание до угла 40°. При сжимании кисти в кулак пальцы не доходят до ладони на 2–4 см, сила кисти очень ослаблена. Диффузная атрофия всей правой верхней конечности.

На передней поверхности верхней трети правого плеча рубец 9×1,5 см, со свищом в центре.

На предшествовавших этапах эвакуации – очистка раны, секвестротомия, циркулярный гипс с гипсовым корсетом 2 месяца.

Рентгенография: оскольчатый перелом верхней трети правого плеча с наличием секвестральных фрагментов.

...

Обратимся к последнему случаю:

Больной Шар. (ранен 6/IV 43 г., поступил в госпиталь 30/VI 43 г. со сгибательной контрактурой правого локтевого сустава после сквозного пулевого ранения мягких тканей правого предплечья).

Разгибание локтевого сустава до угла 130°, сгибание до угла 30°, тыльная флексия кисти невозможна. Пальцы в кулак сжимаются не полностью – кончики 2, 3, 4 пальцев не доходят до ладони на 2–6 см. Сила кисти очень ослаблена. Резко ограничена пронация и супинация предплечья. Диффузная гипотрофия правой верхней конечности.

На ладонной поверхности верхней трети правого предплечья рана 3×1,5 см и 2×1,5 см с гипертрофичной грануляцией, с гнойными выделениями; на внутренней поверхности верхней трети правого предплечья рана 4×1,5 см с гипертрофичными, легко кровоточащими вялыми грануляциями.