Болезни суставов - С. Трофимов (ред.)

Штырь фиксируется внутри полости бедренной кости подобием цемента или клея (иногда — методом «сухой» фиксации). Параллельно оперируют другую сочленяющуюся поверхность тазобедренного сустава: на тазовой кости удаляют часть вертлужной впадины, а на ее место ставят вогнутое ложе из полиэтилена высокой плотности. В этом ложе при давлении будет в дальнейшем вращаться титановая головка сустава.

В результате успешно проведенного эндопротезирования исчезают боли в суставе и восстанавливается его подвижность. Однако надо учесть следующее: во-первых, такие операции технически сложны; во-вторых, при эндопротезировании довольно высок риск осложнений и инфицирования. К тому же при неидеально проведенной операции и плохой «подгонке» сустава возникают нарушения его фиксации и протез очень быстро разбалтывается. В этом случае уже через 1—3 года может потребоваться повторная операция, и неизвестно, будет ли она успешнее предыдущей.

В любом случае, даже при безупречной работе хирурга, искусственный сустав разбалтывается и требует замены максимум через 10 — 15 лет. Дело в том, что ножка (штырь) искусственного сустава подвергается постоянной перегрузке и спустя какое-то время нарушается ее фиксация внутри бедренной кости. В какой-то момент, после неудачного движения или нагрузки, ножка сустава может окончательно расшатать нишу внутри бедренной кости, и тогда она начинает «ходить ходуном». С этой минуты нарушается динамическая работа всей конструкции, и разбалтывание идет особенно быстрыми темпами — возобновляются мучительные боли, и возникает необходимость повторного эндопротезирования.

А теперь представьте: если пациенту сделана первая операция в 45 лет, то уже максимум в 55—60 лет потребуется повторная операция со всеми возможными последствиями: инфекциями, осложнениями и т. д.! Причем каждая операция — это серьезный стресс и нагрузка для организма. Естественно, что эндопротезирование целесообразнее делать пациентам старше 50 — 60 лет.

Молодым людям в случае необходимости в операции, как мне кажется, разумнее делать артродез тазобедренных суставов.

При выполнении артродеза концы сочленяющихся костей обрезают и затем соединяют между собой так, чтобы обеспечить в дальнейшем их сращение. Сращение костей приводит к уменьшению или исчезновению болей, но сустав полностью теряет подвижность.

Понятно, что отсутствие подвижности тазобедренного сустава значительно снижает трудоспособность человека. При ходьбе он вынужден компенсировать неподвижность тазобедренного сустава усиленным движением поясницы и колена, то есть ходить неестественным шагом. В результате за счет перегрузки очень часто развиваются изменения поясничного отдела позвоночника и появляются боли в спине. Кроме того, после артродеза и сращения костей всем прооперированным затруднительно ходить по лестнице и не очень-то удобно сидеть.

Операция на тазобедренном суставе не решает разом всех проблем, а иногда даже порождает новые. И пока есть возможность, надо постараться избежать операции или оттянуть ее на максимально долгий срок. К тому же операция довольно дорого стоит, и после нее требуется достаточно длительный период восстановительных занятий. Поэтому я всегда говорю тем своим пациентам, у которых есть шанс обойтись без хирургического вмешательства: направьте те силы и средства, которые необходимы для операции, на терапевтическое лечение — и, быть может, вам удастся вообще избежать операционного стола.

При оперативном лечении артроза голеностопных суставов, по моему мнению, имеет смысл делать только артродез, да и то такая необходимость, к счастью, возникает крайне редко. При оперативном лечении артроза коленных суставов, как и при лечении коксартроза, чаще всего проводят эндопротезирование и артродез. Показания и противопоказания к операции те же, что и в случае лечения артроза тазобедренных суставов.

На коленных суставах проводится еще остеотомия. При остеотомии суставные концы костей рассекают и смещают так, чтобы перераспределить и сделать оптимальной нагрузку на уцелевшие участки хряща. При удачном выполнении остеотомия быстро ликвидирует боли в колене и восстанавливает подвижность сустава. Но, во-первых, остеотомию имеет смысл проводить только на второй стадии гонартроза, пока он не запущен, однако тогда еще возможно и терапевтическое лечение. Во-вторых, результат подобной операции абсолютно непредсказуем: никто не знает, как поведет себя колено после остеотомии. Стало быть, и такая операция не дает никаких гарантий выздоровления. Именно поэтому, дорогие друзья, я предлагаю бороться за выздоровление терапевтическими мерами до тех пор, пока есть хоть малейший шанс победить.

Необходимо иметь ввиду, что поражения суставов, напоминающие артрозные, возникают при многих других заболеваниях, и малосведущие люди очень часто ошибаются в определении болезни.

При терапевтическом лечении артроза нам важно скомбинировать ряд лечебных мероприятий таким образом, чтобы разом решить несколько задач:

— устранить болевые ощущения;

— улучшить питание суставного хряща и ускорить его восстановление;

— активизировать кровообращение в области пораженного сустава;

— уменьшить давление на поврежденные кости сустава и увеличить расстояние между ними;

— укрепить окружающие больной сустав мышцы, но при этом снять болезненный мышечный спазм;

— увеличить подвижность сустава.

Рассмотрим медикаментозные методы лечения артроза.

Нестероидные, то есть негормональные, противовоспалительные препараты широко используются для подавления воспалительных реакций в организме.

Для лечения болезней суставов применяются в Первую очередь те нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), у которых в большей степени выражен как раз обезболивающий и противовоспалительный эффект и в меньшей — жаропонижающий. Это бутадион, ибупрофен, диклофенак, индометацин, пироксикам, ке-топрофен и их производные.

При артрозах нестероидные, то есть негормональные, противовоспалительные препараты традиционно применяют для устранения боли и воспаления сустава, так как на фоне сильной боли невозможно начать нормальное лечение. Лишь устранив противовоспалительными препаратами острую боль, вы сможете впоследствии перейти, например, к массажу, гимнастике и тем физиотерапевтическим процедурам, которые из-за боли были бы непереносимы.

Нежелательно применять препараты этой группы в течение длительного времени, так как они способны «маскировать» проявления болезни. Ведь когда уменьшается боль, создается обманчивое впечатление, что началось излечение. Артроз же тем временем продолжает прогрессировать: НПВП лишь устраняют отдельные симптомы болезни, но не лечат ее.

Кроме того, что нестероидные противовоспалительные средства маскируют проявления болезни, они еще, по-видимому, не лучшим образом воздействуют на хрящи суставов.

В последние годы получены данные, свидетельствующие о вредном влиянии длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов на синтез протеогликанов.

Молекулы протеогликанов отвечают за поступление в хрящ воды, а нарушение их функции приводит к обезвоживанию хрящевой ткани. В результате уже пораженный артрозом хрящ начинает разрушаться еще быстрее. Таблетки, которые пациент принимает для уменьшения боли в суставе, могут несколько ускорить разрушение этого сустава. Кроме того, применяя нестероидные противовоспалительные средства, необходимо помнить, что все они имеют серьезные противопоказания и при длительном применении могут давать существенные побочные эффекты.

Их нельзя применять (по крайней мере, в виде таблеток и инъекций) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при язвенном колите и гастрите. В случаях крайней необходимости можно порекомендовать применение НПВП при подобных заболеваниях желудка и кишечника лишь в виде ректальных свечей. Всасываясь в прямой кишке, нестероидные противовоспалительные средства в виде свечей в меньшей степени влияют на желудок и тонкий кишечник, чем таблетки и инъекционные растворы. Но зато свечи противопоказаны тем людям, которые имеют заболевания прямой кишки: геморрой, трещины или полипы.

Осторожность при использовании НПВП нужно соблюдать тем людям, которые перенесли серьезные заболевания печени и почек (или страдают ими в настоящий момент). Все перечисленные противопоказания являются общими для всех НПВП, но существуют еще и индивидуальные для каждого препарата противопоказания, о которых можно узнать из справочников или листка-вкладыша, прилагаемого к лекарству.

Каждый из нестероидных противовоспалительных препаратов к тому же способен провоцировать побочные эффекты, такие, например, как тошнота, боли в подложечной области, головокружение, сонливость и головная боль, расстройства стула и аллергические реакции. Это, конечно, не значит, что подобные побочные реакции возникнут сразу и обязательно у всех. Существует масса людей, которые принимают НПВП годами, и у них не появляется никаких негативных ощущений, но опасность развития побочных явлений и осложнений при длительном приеме НПВП все-таки достаточно высока.