Итоги № 9 (2013) - Итоги Итоги

Россия вроде бы тоже пошла по пути западных стран. Но, как водится, своей дорогой. Никакого агентства по оценке медицинских технологий у нас так и не появилось. Вместо этого в 2008 году Минздравсоцразвития распустило прежнюю команду стандартизаторов, успевших утвердить около 700 стандартов медицинской помощи, 40 протоколов ведения больных и работавших еще над 60 протоколами. Чиновники сообщили, что сделают все силами главных внештатных специалистов министерства. Однако работа оказалось непосильной. Тогда чиновники нашли выход из положения и заявили, что медико-экономический стандарт — вовсе не документ, по которому врач должен лечить. «Стандарты превратили в убогие таблички, где написано кому, чего и сколько раз приходится в среднем по стране при определенном заболевании», — говорит президент российского Общества специалистов доказательной медицины (ОСДМ) Василий Власов. «При таком варианте в стандартах отсутствует самое главное — алгоритм принятия врачебных решений», — считает член ОСДМ Кирилл Данишевский. По мнению Минздрава, в этом нет ничего страшного. «По стандарту должно осуществляться лишь медико-экономическое планирование медицинской помощи», — уверяет статс-секретарь — заместитель министра здравоохранения Сергей Вельмяйкин.

Иначе говоря, с помощью стандартов можно посчитать, во сколько налогоплательщику обойдется медицина. Но эксперты усматривают в таком подходе изрядную долю лукавства. «Стандарты вроде бы составлены для экономистов. Но внедрять-то их должны врачи!» — восклицает член комитета по здравоохранению и социальной политике Верховного совета Хакасии Владимир Баев. Росздравнадзор, например, судит о качестве работы медиков, основываясь на стандартах. «Получается, что критерии качества медицины основаны на усредненной частоте и кратности медицинских манипуляций, — говорит Александр Линденбратен из Национального института общественного здоровья РАМН. — Опыт известен. Господин Прокруст в свое время такую стандартизацию вводил».

Лечить или не лечить?

Как бы то ни было, чиновники не довели до ума даже эти упрощенные стандарты. «Бывшее руководство Минздравсоцразвития полностью провалило работу над стандартами и порядками оказания медицинской помощи, не говоря уже о протоколах лечения», — утверждает президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль. В результате к декабрю прошлого года Минздрав отправил на регистрацию в Минюст всего 158 стандартов. А к январю, чтобы закон об охране здоровья начал действовать, их должно было быть уже 1200... «Понятно, что их составляли в неимоверной спешке. Качество оказалось соответствующим», — говорит Павел Воробьев. Эксперты упоминают, в частности, анекдотичные нормы по обезболиванию сперматозоидов и яйцеклеток в стандарте, регламентирующем экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), и требование проводить каждому десятому пациенту поликлиники при обычной вакцинации анализ, который способны сделать всего 3—4 специализированных медицинских учреждения в стране. «В каких-то стандартах нет и половины необходимых препаратов, — продолжает Воробьев. — В других, наоборот, перечислено столько процедур, что не выдержит ни один пациент. В третьих делается акцент на устаревшие методы лечения. Возьмем, например, критическую ишемию при диабетической стопе — тут предусмотрено 70 процентов ампутаций. Однако медицина давно ушла вперед, и при современном подходе в подобных случаях число ампутаций составляет не больше 15—20 процентов. Что же будет, если врачи станут соответствовать букве стандарта? Придется отрезать ноги 70 процентам больных с диабетической стопой?»

Вопрос эксперта не такой уж праздный. За неисполнение стандартов лечебные учреждения положено штрафовать. «В приказе Минздрава о контроле качества медицинской помощи, которую осуществляют страховые медицинские организации, основанием для снятия от 50 до 100 процентов счета является невыполнение мероприятий в соответствии со стандартами», — говорит директор Института экономики здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики» Лариса Попович. Для врачей такие штрафы могут быть вполне ощутимы — ведь средства изымаются из фонда их заработной платы. И вряд ли медики будут сыты обещаниями Минздрава периодически вносить изменения в стандарты. «Тем более что процедура составления этих документов непрозрачна», — говорит Кирилл Данишевский. «Сегодня мы не имеем утвержденной процедуры принятия таких документов. Более того, эту процедуру даже никто не обсуждал», — говорит Камиль Сайткулов из Ассоциации международных фармпроизводителей.

По этому поводу у экспертов уже возникают вопросы к антимонопольной службе. «Необходимо, например, дать четкое объяснение — почему из группы препаратов, используемых для лечения определенной патологии, в стандарт вошел только один», — говорит Павел Воробьев. «Сегодня Министерство здравоохранения задним числом предлагает главным специалистам, разработавшим стандарты, объявить о конфликте интересов, — говорит Василий Власов. — Но нужно, чтобы лица с конфликтом интересов сразу исключались из процесса принятия решений. Это единственный путь. Если у нас академик Z летает бизнес-классом вместе с семьей десять раз в году на курорты за счет фармкомпаний, то это должно быть открыто. Пусть он этим пользуется, но готовить рекомендации для страны по использованию лекарственных средств и дорогостоящего оборудования он не должен». 

Проблема и в том, что чиновники не сообщили, как они рассчитывали реальную стоимость стандартов. «Я не видела ни одной такой выкладки, — говорит Лариса Попович. — Нас уверяют, что программа государственных гарантий посчитана с учетом стандартов. Но финансируется-то она по нормативам! И ни в одном документе не сказано, как норматив соотносится со стандартом. Более того, по мнению некоторых экспертов, денег на выполнение стандартов нужно в разы больше. По крайней мере, до 2015 года их будет не хватать. А теперь давайте представим ситуацию, когда в этих условиях больной приходит к врачу, и тот оказывается перед дилеммой: либо выполнить стандарт и остаться без зарплаты, потому что только оттуда он может взять недостающие средства, либо не выполнить стандарт и тем самым подставить медицинское учреждение под штрафные санкции страховых компаний и Росздравнадзора. То есть опять же остаться без денег».

Как в этой ситуации поведут себя врачи? По мнению Павла Воробьева, кое-кто из медиков захочет под разными предлогами сбагрить пациента — отказать ему в лечении, если не сможет выполнить стандарт. Однако большинство врачей надеются, что эти документы разделят судьбу многих российских начинаний: их попросту положат под сукно. «Рабочий день врача длится 6 часов 36 минут, — рассказывает руководитель одной из подмосковных поликлиник. — Ему положено ежедневно принимать 26 пациентов, а принимает он обычно 32—33 человека. Легко подсчитать, сколько времени он может затратить на больного: 11 минут. К тому же кадров хронически не хватает. Поликлинике положено три онколога, а работает один. Нужно иметь трех окулистов, а работает один. И так по многим специальностям. О каких стандартах тут может идти речь?»

Встретимся в суде

Для чего же здравоохранению, которое хронически недофинансируется, понадобились стандарты, обещающие «всё и всем задаром»? По мнению некоторых экспертов, этими нормативами в большинстве случаев смогут воспользоваться сполна люди со связями — отнюдь не бедные пациенты элитных государственных клиник, которые и сейчас оттягивают на себя львиную долю ресурсов бесплатной медицины. Вступившее в силу в 2013 году постановление правительства о платных медицинских услугах предусматривает, что бесплатная помощь оказывается в рамках госгарантий. А «резиновые» стандарты в свою очередь гарантируют, что этим людям не придется платить.

Однако Павел Воробьев считает, что причина гораздо прозаичнее — расширенные стандарты создают удобную почву для приписок. Недаром «безразмерность» стандартов часто оказывается прямо пропорциональной связям и влиянию составлявших их главных специалистов. «Помните анекдот про тигра в зоопарке, которому положено 34 килограмма мяса в день? — говорит Василий Власов. — Получается точь-в-точь как с российским пациентом. Съесть-то он съест, да кто ж ему даст...» К тому же не все из 1200 документов такие уж «резиновые». В некоторых не упомянуты элементарные вещи. «Это и расходные материалы для больных диабетом, и лечебное питание для некоторых орфанных заболеваний — без него пациенты долго не проживут», — говорит сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев.

Впрочем, больные все же могут оказаться в выигрыше с принятием медицинских стандартов. Прежде всего те из них, кто готов отстаивать свои права в суде и имеет силы участвовать в разбирательстве. «Раньше в судебных разбирательствах мы не раз апеллировали к клиническим рекомендациям, — рассказывает президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. — Но это не считалось серьезным аргументом. Сейчас пациент может просто взять в руки стандарт, и лечебному учреждению придется объяснять суду, почему оно не выполнило предусмотренные процедуры. Ведь это нормативный документ, пусть пока и несовершенный. Но очень важно, что в этом направлении сделан первый шаг». Юрий Жулев тоже настроен оптимистично: «Теперь мало будет слов врача «вам не положено». Ассоциациям пациентов легче станет добиваться через стандарты нужных лекарств, диагностики». Так что у прокуратуры работы не убудет: судебные дела не за горами.