Нервные болезни - Коллектив авторов

Существуют специальные приемы натяжения, позволяющие определить боль по ходу нерва: симптом Ласега и симптом Нери. Симптом Ласега определяется у пациента, лежащего на спине: поднимается выпрямленная нога, при этом появляется боль по задней поверхности конечности (от поясницы до пятки), при сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставах боль исчезает. Такой симптом считается «истинным», а если боль при сгибании сохраняется, тогда говорят о наличии «ложного» симптома Ласега.

Симптом Нери определяется приведением головы к груди: боль появляется по ходу позвоночника и иррадиирует книзу.

Боль сигнализирует об имеющейся опасности и о том, что нужно принять соответствующие меры (при уколе мы отдергиваем руку, при наступлении на горячие угольки – убираем ногу, при ушибе – растираем соответствующий участок и т. д.).

При острой боли импульсы в головной мозг идут по миелиновым, т. е. быстропроводящим волокнам; при тупой, ноющей боли – по безмиелиновым или медленнопроводящим волокнам. «Быстрая» система вынуждает организм немедленно принять решение, а «медленная» указывает на то, что следует обратить внимание на имеющееся повреждение.

Наша нервная система в ответ на боль вырабатывает специальные вещества – эндорфины (эндогенные морфины), которые по своему действию схожи с опиатами и способны приносить облегчение.

2. Анестезия – это утрата того или иного вида или всех видов чувствительности (тактильной, болевой, температурной и т. д.).

3. Гипестезия – это понижение чувствительности.

4. Гиперестезия – повышение чувствительности к различным видам раздражений.

5. Дизестезия – это извращенное восприятие раздражения, когда холод воспринимается как тепло, а прикосновение – как боль.

6. Парестезия – ненормальные ощущения в виде покалывания, онемения, жжения, ползания мурашек, которые появляются без нанесения раздражения извне.

7. Диссоциация, или расщепление, чувствительности характеризуется изолированным нарушением одних видов чувствительности при сохранности других в одном и том же месте (например, исчезновением болевой и температурной чувствительности, при сохранности тактильной).

8. Гиперпатия связана с повышением порогов возбудимости нервных окончаний, и при этом воспринимаются только резкие болевые и температурные раздражения, причем точная локализация отсутствует и сохраняется последействие (после прекращения воздействия еще длительное время остается ощущение раздражения).

Как уже ранее отмечалось, локализация чувствительных нарушений зависит от уровня поражения сенсорного пути. В зависимости от этого различают следующие типы расстройств:

1. Проводниковый, т. е. нарушение чувствительности ниже уровня повреждения. Возникает при поражении проводящих путей в коре головного мозга, стволе и спинном мозге. При поражении всего поперечника спинного мозга нарушаются все виды чувствительности ниже очага. Если патология (гематома, опухоль и т. д.) наблюдается в головном мозге, то чувствительность нарушается на противоположной стороне туловища по типу гемианестезии.

Рис. 14. Зоны сегментарной чувствительной иннервации кожи (вид спереди и сзади):

С – шейные сегменты; Т – грудные сегменты; L – поясничные сегменты; S – крестцовые сегменты

2. Периферический тип наблюдается при поражении ствола периферического нерва и характеризуется нарушением всех видов чувствительности в области кожной иннервации данного нерва.

3. Сегментарный тип расстройства появляется при вовлечении задних рогов и задних корешков спинного мозга. Утрата или снижение чувствительности носит круговой характер на туловище и полосково-продольный на конечностях (рис. 14).

4.5. Поражение черепных нервов

У человека 12 пар черепных нервов, которые выходят на основание головного мозга (рис. 15).

Из них три пары чувствительные (I, II, VIII), шесть пар двигательные (III, IV, VI, VII, XI, XII) и три пары смешанные (V, IX, X). Все эти нервы иннервируют мышцы лица, гортани, глотки, языка и частично шеи, а блуждающий нерв – мышцы внутренних органов.

Чувствительные волокна черепных нервов являются периферическими отделами обонятельного, зрительного, вкусового, слухового и кожного анализаторов, при их поражении появляются боли и другие расстройства чувствительности.

Воспалительные процессы, травмы, опухоли, инсульты и некоторые другие патологические процессы могут вызвать разнообразные симптомы поражения черепных нервов.

I пара —обонятельный нерв. При поражении наблюдается снижение обоняния – гипосмия или отсутствие – аносмия. Как правило, они носят односторонний характер. При раздражении височной коры (например, объемным процессом) появляются обонятельные галлюцинации. Функцию обоняния исследуют, используя различные ароматические вещества (мятные капли, духи, этиловый и камфорный спирт), при этом носовые ходы закрываются поочередно. Нельзя использовать нашатырный спирт и другие вещества с резкими запахами, так как тройничный нерв может отреагировать раздражением своих ветвей, т. е. появлением боли.

II пара —зрительный нерв. При полном перерыве зрительного нерва наступает слепота – амавроз. Снижение остроты зрения называется амблиопией. Выпадение полей зрения – гемианопсия – характеризуется «слепотой» наружных (височных) или внутренних полей зрения. При раздражении зрительной коры (затылочной доли) возникают зрительные галлюцинации.

Рис. 15. Основание головного мозга с черепными нервами

Исследования остроты зрения проводят, используя таблицы Крюкова (буквы уменьшающегося размера), полей зрения – при помощи периметра. Поля зрения можно проверить растянутым перед лицом пациента полотенцем, которое он должен разделить пополам. При наличии гемианопсии пациент делит полотенце на неодинаковые части.

Немаловажное значение в неврологии имеет исследование глазного дна, данные которого могут дать ценную информацию о наличии патологического очага в головном мозге (объемные процессы). Нарушение цветоощущения называется дальтонизмом, и для его выявления используют многоцветные таблицы.

III пара — глазодвигательный нерв. Данный нерв обеспечивает движения глазного яблока и иннервирует мышцу, суживающую зрачок и осуществляющую реакцию зрачков на свет. При поражении этого нерва появляются следующие симптомы:

1. Птоз – опущение верхнего века.

2. Диплопия – двоение в глазах при взгляде вверх и внутрь.

3. Расходящееся косоглазие.

4. Мидриаз – расширение зрачка.

5. Нарушение реакции конвергенции, т. е. способности сводить глазные яблоки к переносице.

6. Экзофтальм – выстояние глазных яблок из орбит.

IV пара — блоковый нерв. Он иннервирует мышцу, поворачивающую глазное яблоко вниз и кнаружи. Изолированно поражается крайне редко.

Симптомы поражения:

1. Сходящееся косоглазие.

2. Диплопия при взгляде вниз, т. е. себе под ноги.

VI пара – отводящий нерв, иннервирует мышцу, отводящую глазное яблоко кнаружи.

Симптомы поражения:

1. Сходящееся косоглазие.

2. Диплопия при взгляде в сторону пораженной мышцы (кнаружи).

3. Невозможность поворота глазного яблока кнаружи.

Для исследования функции этих нервов используют неврологический молоточек, при помощи которого проверяют подвижность глазных яблок (предлагают посмотреть вверх, вниз, кнаружи, кнутри). Обращают внимание на ширину и равномерность глазных щелей и на форму и величину зрачков.

Реакцию зрачков на свет проверяют фонариком или своими ладонями, сначала плотно закрывая глаза, затем быстро отнимая одну из своих рук.

V пара – тройничный нерв. Его название исходит из того, что он имеет три ветви (глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы) и снабжает нервными окончаниями кожу части головы, лба, носа, верхнего и нижнего века, щеки и губ, а также зубы, слизистые носа, десны, язык и жевательную мускулатуру.

Вследствие того что тройничный нерв является смешанным, при его поражении наблюдаются чувствительные (гипестезия, боли или гиперестезия) и двигательные нарушения (паралич жевательной мускулатуры).

Это поражение носит название «невралгии тройничного нерва», при которой возникают сильные приступообразные боли в области его иннервации (см. гл. 10).

При исследовании определяется наличие болезненности во всех точках выхода тройничного нерва (в верхнеглазничных, подглазничных и подбородочных отверстиях).

VII пара – лицевой нерв. В области лица он образует множество веточек, так называемую «гусиную лапку», и иннервирует все мимические мышцы, а также отдает веточки для передней трети языка и слюноотделительных желез. Поражение лицевого нерва вызывает паралич мимической мускулатуры, который выражается резкой асимметрией лица: на стороне паралича лицо становится маскообразным, складки лба и носогубная складка сглаживаются, глаз не закрывается и угол рта опускается. Такая патология, в зависимости от причины возникновения, носит название невропатии или неврита лицевого нерва и будет рассматриваться подробно в гл. 10.