Психосоматика. Психотерапевтический подход - Геннадий Аверьянов

При этом большой ошибкой было бы думать, что проблема депрессии – проблема психиатрическая и головная боль психиатра. Эта проблема и общественная, и государственная, а на деле, как это обычно и бывает, общемедицинская. Всем нам хорошо известно, и по собственному опыту в том числе, что отношение обывателя к психическим заболеваниям, психически больным людям и к психиатрической службе в целом не назовешь радушным. Чего стоит одно словосочетание «репрессивная психиатрия»! Человек боится обращаться за помощью в психиатрические учреждения, а потому пациенты с психическими расстройствами направляются гуськом не в диспансер к психиатру, как того следовало бы ожидать, а в общесоматическую сеть.

Самые различные исследования показывают, что в общесоматической амбулаторной сети потенциальными пациентами психиатра и психотерапевта могут быть признаны от 33 до 64 % посетителей, а в общесоматических стационарах 70 % пациентов нуждаются либо в консультации, либо в лечении врача психиатра-психотерапевта. При этом к «своему» врачу, то есть к психиатру или психотерапевту, эти пациенты попадают (если и попадают) в среднем лишь на 7-9-й год от начала заболевания, а все это время они не сидят без дела и досаждают не кому-нибудь, а врачу общей практики, терапевтам, невропатологам, эндокринологам и др. По данным зарубежных авторов, до трети пациентов врачей общей практики составляют пациенты с психическими расстройствами, и лишь 2–4% из них попадают в поле зрения психиатров. Другие исследования показывают, что около 40 % больных с психическими расстройствами вообще бы оказались без какой-либо специализированной помощи, если бы она не обеспечивалась в общемедицинском центре. И только 5,5 % пациентов обратились бы за помощью к врачам психиатрических специальностей самостоятельно, тогда как основная масса больных за рубежом направляется к психиатрам и психотерапевтам сотрудниками общесоматических учреждений.

Депрессия является психическим расстройством, однако две трети больных так и не попадают в поле зрения психиатра, наблюдаясь врачами общемедицинской практики. От 5 до 8 % больных от общего потока поликлинических больных составляют случаи выраженной депрессии.

Уже 40 лет депрессия с успехом лечится психофармакологическими препаратами, но только каждый третий случай распознается врачами и только каждому четвертому больному назначается адекватное лечение.

По данным ВОЗ, около одной трети взрослого населения развитых стран принимают психофармакологические препараты. А специальные исследования показали, что в них нуждаются не менее трети больных районных поликлиник.

В России ситуация не только схожая, но и еще более серьезная, ведь уровень нашей психологической культуры в буквальном смысле этого слова близок к каменному веку! Каждый боится, что его посчитают «психом», каждый пытается объяснить свои психические расстройства какими-то внешними обстоятельствами, «объективными причинами» и т. д. и т. п. Но ведь объективные трудности – это просто сигнал о том, что пора решать возникшие проблемы, а тревога и депрессия не имеют к этому ровным счетом никакого отношения! Зачем мы тревожимся и печалимся, зачем не спим и проливаем океаны слез? Пора уже осознать простой факт: проблема и психологическая реакция на проблему – это все-таки разные вещи, и слезами горю не поможешь. Впрочем, приведенное утверждение актуально только для тех ситуаций, когда речь идет о реальной проблеме, что уж говорить о тех случаях, когда психическое расстройство возникает на фоне полного благополучия!

Кроме того, необходимо помнить еще и о том, что не только психическое расстройство может представляться соматическим заболеванием (этот вопрос решается только увеличением качества дифференциальной диагностики), но и соматическое заболевание, будучи стрессором (психологическим и органическим), способно приводить к возникновению психических расстройств. В исследованиях показано, что отсутствие психологической помощи пациенту с соматическим заболеванием приводит к значительному (в два и более раз!) увеличению срока реабилитационного периода, а наличие такой помощи, напротив, в два раза этот срок сокращает. Кроме того, адекватная работа с психической сферой соматического больного позволяет снизить риск рецидива или обострения его хронического заболевания, а также существенно влияет на уменьшение тяжести течения болезни, в частности, например, интенсивности болевого синдрома.

Пограничные психические расстройства – это достаточно широкий круг заболеваний невротического уровня, заболеваний, которые относятся еще на счет так называемой «малой психиатрии». Это собственно неврозы, включая нарушения адаптации, соматоформные расстройства, это и психосоматические заболевания и соматогенные психические расстройства, это психопатии, аффективные нарушения дистимического характера, это в какой-то мере и вялотекущая шизофрения (шизотипические расстройства по МКБ-10), и нарушения поведения, вплоть до сексуальных дисфункций и аггравации соматических заболеваний. Но, как уже говорилось выше, на первое место постепенно все-таки выходит именно депрессия.

Уже сейчас проблема депрессии оказывается необычайно значимой, о чем косвенно свидетельствует постоянный рост числа самоубийств – как в России, так и за рубежом (в хорошем расположении духа жизнь самоубийством, как правило, не заканчивают). Смертность от суицидов уже сейчас стабильно входит в первую десятку причин смертности, а Россия в течение последних десяти лет стабильно удерживает по этому показателю лидирующие позиции среди других стран мира. ВОЗ считает, что «эпидемический порог» суицидов – 9 человек на 100 000 населения, но в нашей стране эта цифра колеблется в пределах 30–60 (в зависимости от метода расчетов)! Тридцать и больше – это только официально зарегистрированные суициды… При этом анализ суицидологических тенденций позволяет сделать вывод, что наиболее склонны к суицидальному поведению люди в возрасте от 21 года до 60 лет, причем пик приходится на возраст от 41 до 50 лет, то есть от психологических кризисов страдает наиболее трудоспособное население страны.

Суицид – понятие не совсем точное при оценке суицидального поведения как такового. В исследованиях, как правило, озвучиваются и учитываются случаи завершенного суицида, но существуют и расчетные данные по суицидальному поведению, предлагаемые ВОЗ.

Для того чтобы выявить число покушений на самоубийство, то есть количество так называемых незавершенных суицидов, следует умножить число завершенных на число 10. Для того чтобы выявить число лиц, имеющих суицидальные тенденции, число завершенных суицидов следует умножить на 100. К этой массе следует еще прибавить «ближний круг», то есть лиц, близких к суициденту, поскольку вероятность суицида в этой группе существенно возрастает. Для определения этого числа необходимо умножить количество завершенных суицидов на 8. В результате, если суммировать все эти показатели, получается более чем внушительная цифра!

Кроме того, следует иметь в виду, что количество официально зарегистрированных суицидов не отражает реального положения дел. Так, например, считается, что от трети до половины случаев смерти с «неустановленной причиной» – это все тот же злосчастный суицид. Так что истинное число завершенных суицидов – есть число официально зарегистрированных суицидов плюс более чем существенная погрешность.

Пока речь шла только о непосредственном суициде, но суицид может быть и длительным, пролонгированным. А форм аутоагрессивного поведения предостаточно – алкоголизм, наркомания, экстремальные виды спорта, небрежность вождения автотранспорта, отказ от лечения соматических заболеваний и т. д. и т. п. Иными словами, с суицидами у нас все в порядке, а значит, в таком же «порядке» и депрессия.

В завершение темы суицида добавим еще одно существенное обстоятельство. Любая депрессия, вне зависимости от этиологии и патогенеза, в отсутствие адекватного лечения может завершиться суицидом. Около двух третей депрессивных больных имеет выраженные суицидальные намерения, а от 10 до 15 % фактически заканчивают жизнь самоубийством. При этом депрессия и сама-то по себе диагностируется непросто, но необходимо помнить, что латентная, маскированная или лавированная депрессии превышает число явных в 10–20 раз! Причем маски депрессии, как правило, соматические (о чем мы будем говорить очень подробно далее), то есть пациент с маскированной депрессией обращается за помощью к врачу общей практики. Поскольку же адекватное лечение в этой группе депрессивных больных начинается значительно позднее обычного, риск суицида возрастает здесь многократно.

Надо ли еще приводить какие-то данные для того, чтобы аргументировать актуальность психической патологии, опасность грядущей эпидемии депрессии, важность роли и места врача общей практики в этой проблеме? Наверное, уже достаточно.